Можно ли пить алкоголь при приеме противовоспалительных препаратов

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Давайте, перейдем к моей презентации. Коротко хочу спросить, обратиться к нашей аудитории: возможна ли кардиопротекция при приеме нестероидных противовоспалительных препаратов, особенно тех, кто будет блокировать ЦОК-2? В общем, не знаю, у меня, конечно, все-таки после печальной истории коксибов, какое-то такое отношение пока довольно-таки осторожное.

Не буду останавливаться на том, кто нам дал НПВП, это было дерево, очень красивое – ива. Собственно говоря, из ивы-то и был выделен салицилат. Исторический экскурс таков, что поначалу все, конечно, рукоплескали. И на самом деле, ацетилсалициловая кислота, конечно, в кардиологии незаменимый агент. Но и в то же время, как любое вещество, как любое лекарство, есть свои плюсы и минусы.

И вот в 1986 году появляются первые данные об НПВП-гастропатии. В то же время, надо сказать, что, конечно, это открытие не могло остаться незамеченным медицинской общественностью, поэтому сэр Джон Вейн был удостоен Нобелевской премии, как я уже сказала, в 1982 году за открытие циклооксигеназного механизма действия нестероидных противовоспалительных средств.

3 правила безопасного использования НПВС

И всем хорошо известны кардиопротекции при приеме Аспирина. Она опосредуется за счет того, что снижается выработка тромбоксана. Мы сейчас знаем и другие, как мы их называем, антитромбоцитарные препараты. Сейчас можно долго продолжать этот список. Я не буду на этом останавливаться.

Все-таки меня сейчас, как кардиолога-терапевта больше, конечно, интересует такая вот амбивалентность молекулы НПВП. То есть плюсы, но есть и минусы. Конечно, победоносное шествие ацетилсалициловой кислоты показало, что в XX веке, да и в XXI это самое используемое безрецептурное вещество и анальгетик в мире. В год употребляется где-то до 40 тонн Аспирина.

Но, как я уже сказала, не покидающее внутреннее чувство амбивалентности, которое согласно энциклопедическому словарю, отражает двойственность переживаний, когда один и тот же объект вызывает у человека противоположные чувства. Такое же чувство вызывает у меня молекула НПВП. И, как положительный персонаж, конечно, мне ближе ЦОК-1 – неселективные НПВП.

Как положительный персонаж, очень нам на руку, конечно, то, что снижается летальность сердечно-сосудистых заболеваний, и инфаркты миокарда, в принципе, это может служить профилактикой инсульта. По поводу первичной профилактики все еще спорят. В основном, эти споры касаются женщин. Как всегда, у женщин все непонятно. Кстати говоря, если говорить об инсульте, то у женщин старше 65 лет ацетилсалициловая кислота по последним рекомендациям может быть рассмотрена в качестве средства первичной профилактики.

Ну, и отрицательный персонаж. Здесь очень много минусов. Это НПВП-гастропатии, причем в пожилом возрасте, например, они настигают пациента внезапно, проявляется это очень часто сразу желудочно-кишечным кровотечением с вытекающими отсюда последствиями. Это поражение кишки, это бронхоспазм, токсичность и так далее.

Механизм действия тоже хорошо всем известен. Я хочу обратить внимание на простагландины, синтез которых будет снижаться при применении НПВП и, в основном, НПВП неселективных. И вот, основная разница, ЦОК-1 и ЦОК-2, конституциональная или конституитивная, как теперь мы часто называем некоторые ферменты. ЦОК-2 – регулируемая форма.

И мы видим, что есть очень много соблазнов для того, чтобы заблокировать и ту, и другую форму. Но, как сказал сегодня Профессор Каратеев, Андрей Евгеньевич нам показал, что боль сама по себе – это тоже фактор риска развития различных неприятных кардиальных исходов, потому что действительно гиперсимпатикотония – это всегда фактор риска для артериальной гипертензии, для короткой диастолы, соответственно, для ишемии, потому что именно во время диастолы кровь проходит в коронарные артерии, и коронарные артерии должны наполниться кислородом и кровью, чтобы не было ишемии.

Как я уже сказала, снижение уровня простагландинов может приводить к тому, что уменьшается местный кровоток слизистой оболочки, снижается секреция защитных гидрокарбонатов слизи, и, собственно говоря, именно этим эффектом мы обязаны тому, что возникают эрозивные язвенные поражения желудочно-кишечного тракта. И понятно, что чем больше будет применено различных НПВП, а, на самом деле, это никакая не выдуманная ситуация, если вспомнить нашего пациента, например, если он еще и пожилой, то Аспирин он принимает в качестве вторичной профилактики всего, чего только можно.

НПВП плюс к этому он применяет для того, чтобы уменьшить действительно боль в суставах, в спине, где угодно. Причем, ведь прием НПВП очень часто бесконтролен. Просто мы научились, мы знаем, как… Даже не мы, а наши пациенты стали образованными, знают, как бороться с болью. Поэтому это приводит к тому, что вы уж, Андрей Евгеньевич, наверное, видите это все, и при гастроскопии, когда, наверное, каждый второй пожилой человек имеет какие-то язвенные поражения, о которых сам не знает.

Андрей Евгеньевич Каратеев, профессор, доктор медицинских наук:

– К счастью, не каждый второй. Скорее всего, один из 10. Но эта проблема достаточно серьезна. Я бы, конечно, сказал, что все-таки такой остроты, как на Западе, проблемы НПВП-гастропатии, как ни странно, в России нет, потому что все-таки наши пациенты боятся. Есть такая фигура речи, что мы пьем лекарства горстями, но в жизни так бывает крайне редко.

И наши пациенты горстями лекарства, особенно обезболивающие, не принимают. То есть таких страшных вещей, когда пациент в Америке или Западной Европе принимает 10 анальгетиков одновременно, конечно, такого нет.

Драпкина О.М.:

– Парацетамол – излюбленное средство сведения счета с жизнью у американцев. Там больше 4 грамм и фульминантная печеночная недостаточность.

Каратеев А.Е.:

– 100 человек ежегодно по статистике погибают в США от Парацетамола. Это, конечно, серьезная вещь.

Драпкина О.М.:

– Вернемся к слайдам. Я как раз хочу ложку дегтя в бочку меда подложить, и у меня вопрос к аудитории, к нашим экспертам. Будем с болью бороться? Будем. Будем применять нестероидные противовоспалительные препараты? Естественно, будем. С учетом того, что эти агенты обладают вот этой, как я уже сказала, амбивалентностью, есть несколько путей.

Или, например, создать кишечнорастворимые формы. Кстати говоря, они также обладают всеми теми же побочными эффектами. Или применять все время ингибиторы протонной помпы. Тоже таких пациентов у нас много. Проводить ли эрадикационную терапию тем, у кого есть язвенная болезнь, вопрос с атрофическим гастритом?

Мы сейчас не будем углубляться в эту сферу. Может быть, вообще, отказаться от Аспирина? Сразу хочу сказать, что нет, не сможем мы отказаться от Аспирина. И возникает вопрос, он уже возник давно. Попытались создать селективные ингибиторы ЦОК-2, и, в принципе, это удалось, и результаты были вначале впечатляющие.

Я собрала здесь исследования, которые показали, что все-таки при применении ЦОК-2 ингибиторов возрастали тромботические события. Вот одно из первых исследований, исследование «ВИГАР», в которое были включены более 8 тысяч пациентов с ревматоидным артритом, не получавших Аспирин. Мы видим, что здесь две группы – Рофекоксиб и Напроксен. И действительно частота НПВП-гастропатий и осложненных форм НПВП-гастропатий мы видим во сколько много раз ниже у тех, кто принимает селективный ингибитор ЦОК-2 Рофекоксиб. Но, когда посмотрели вот эти маленькие квадратики, инфаркт миокарда в 4 раза чаще возникал у тех, кто находился на терапии Рофекоксибом.

Здесь возник вопрос: почему так произошло? Либо это было действительно повышение риска инфаркта миокарда на фоне Рофекоксиба, или же, Напроксен это все-таки тоже кардиопротекция, может быть, это можно было объяснить снижением, наоборот, инфаркта миокарда на фоне приема Напроксена. И все это привело к целому ряду исследований, которые я тоже очень коротко покажу, некоторые, конечно, из них.

Следующее исследование, исследование «ИПРУФ», которая поставила перед собой цель, оценить эффективность профилактики Рофекоксиба, формирование аденоматозных полипов толстой кишки. Да, как будто бы полипов стало несколько меньше, но опять был выявлен статистически достоверный двукратный рост тромботических осложнений, что ассоциировалось с повышением сердечно-сосудистых катастроф в этой группе в сравнении с группой плацебо. Таким образом, уже стал ясен механизм, по которому, возможно, вот эта склонность к тромбообразованию отмечалась у ингибиторов ЦОК-2. То есть ингибирование синтеза простациклинов при сохраненном или увеличенном синтезе тромбоксана, мы помним, Аспирин как раз действует на тромбоксан, возможно, и служило одним из механизмов развития эндотелиальной дисфункции и, следовательно, индуктором атерогенеза. Ну, и пошла череда событий, некоторые слайды я буду перелистывать.

Целекоксиб снижает частоту возникновения аденоматозных полипов прямой кишки. Опять тестируется эта гипотеза, снова рост сердечно-сосудистых осложнений в сравнении с плацебо. Хочу обратить внимание, уважаемые коллеги, что это плацебо-контролируемые исследования. Если в «ВИГОРе» еще сомневались, там не было группы плацебо, то здесь уже плацебо-контролируемое исследование, и следующее, скажем так, поколение ЦОК-2, тоже трехдневная терапия после 10-дневного курса Валдекоксибом, рост в течение 10 дней, для нас уже ожидаемый результат, статистический рост сердечно-сосудистых осложнений к шестой неделе после хирургического вмешательства.

Был синтезирован новый коксиб. Это Люмирококсиб. Андрей Евгеньевич, в итоге кто из них остался на рынке? Их же все, в основном, изъяли, да? Вот, Люмирококсиб изъяли, Рофекоксиб изъяли…

Каратеев А.Е.:

– Парекоксиб, Валдекоксиб – все ушли. Остались два: Целекоксиб и Эторикоксиб. Целекоксиб остался в США, в Европе и остальном мире это Целекоксиб и Эторикоксиб.

Драпкина О.М.:

– То есть у нас два. Возвращаемся к этой истории. Пациенты с остеоартритом, спустя год после начала лечения, их много, практически 18,5 тысяч, тоже пациенты, мы видим, подразделялись на не принимавших Аспирин и принимавших Аспирин. Мы видим, что, в принципе, частота инфаркта миокарда у тех, кто прикрывал себя Аспирином была практически одинаковой, а тех, кто не прикрывался Аспирином, тромбоксан, соответственно, не уменьшался, в несколько раз тоже рост инфаркта миокарда возрастал.

Все это было до того, как… Не то, что до того, как была проведена вот эта большая программа, о которой говорил Андрей Евгеньевич, программа «Медал», где, во всяком случае, была попытка, и надо сказать, что здесь исследователи, которые попытались сравнить Эторикоксиб с Диклофенаком, конечно, шли, мне кажется, на определенный риск после череды всего того, что было, но оказалось, что кумулятивная частота подтвержденных тромботических событий сердечно-сосудистых не имела достоверной статистической разницы. Соответственно, это я повторяю уже, что вы говорили, Андрей Евгеньевич, собственно говоря, одинаковая частота на не самом плохом неселективном Диклофенаке. И не на самом хорошем, конечно, но и не самом плохом. Собственно говоря, это уже вселяло определенную надежду.

Побочные эффекты, связанные с артериальной гипертензией. Сказать, что Аркоксиа не вызывает повышения артериального давления, это не так. Есть повышение артериального давления, потому что все это опосредуется тем, что несколько снижается количество простагландинов. Но мы видим, что это дозозависимые эффекты. Поэтому, наверное, в клинической ситуации наш профиль, клинический профиль пациента даст возможность врачу сориентироваться, с какой дозы начать, потому что, еще раз повторюсь, на что обратил внимание Профессор Каратеев, сама по себе боль, это также неприятно, как небольшое повышение или отсутствие повышения, например, увеличение артериального давления по сравнению, допустим, с Диклофенаком.

Каратеев А.Е.:

– Очень хорошее сравнение. Да, оно совершенно справедливо. Может быть, требуется будущее, чтобы это осмыслить, но, я думаю, что надо рассматривать хроническую боль и выраженную боль, как один из факторов кардио (…). Я думаю, что вы совершенно правы. Может быть, даже сопоставить с каким-то повышением артериального давления по значимости.

Драпкина О.М.:

– Скорее всего, наверное, так оно и будет. Смотрите, что получается: гиперсимпатикотония, увеличение частоты сердечных сокращений, вазоконстрикция, сто процентов, даже катехоламины, значит, повышение уровня артериального давления.

Каратеев А.Е.:

– Не только давление. Выброс катехоламинов влияет на функцию тромбоцитов, то есть повышается риск тромбоза. Кстати говоря, это тоже важная вещь. То есть здесь и артериальная гипертензия, и повышение риска тромбообразования. Поэтому суммарный кардиориск немаленький.

Драпкина О.М.:

– Вы показывали, там столбцы тоже о-го-го. Поэтому я просто хочу сказать, что все равно с болью нам придется бороться. Даже таким, как мне, скажем так, которые не сильно любят, честно говоря нестероидные противовоспалительные препараты. Но то, что есть вот эта селективная Аркоксиа, что появилась, конечно, вселяет определенную надежду.

Если мы вернемся к слайдам, то мы увидим опять в этом исследовании «Медал», что меня еще порадовало, что частота перфораций, изъязвлений и кровотечений из верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при приеме Аркоксии была, естественно, ниже. Но это вроде как мы понимали, и в других исследованиях это было ниже. Но это факт, который тоже требуется принять, потому что это очень важно, особенно у пожилых пациентов. Как Андрей Евгеньевич сказал, что у каждого десятого есть что-то, что требует наблюдения или, например, назначения ингибиторов протонной помпы, или других кардиопротекторов.

Этот слайд, похожее тоже Андрей Евгеньевич показывал, но, смотрите, что важно? 120 мг, то есть не самая большая доза не влияет на синтез гастропротекторов, на простагландины едва, соответственно, в плане риска различных осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта, конечно, Эторикоксиб это то, что, в общем, может нас выручить.

Возникает вопрос, на который я пока не могу ответить. Все-таки комбинация различных НПВП с Аспирином. Стоит это проводить или не стоит? Потому что конкурентное связывание неселективных НПВП с Аспирином в молекуле ЦОК, и это, конечно, может привести к Аспиринорезистентности, что, в общем, тоже крайне негативно для наших пациентов.

Но, на самом деле, если мы берем, например, неселективный блокатор ЦОК-2, то тут мы можем ожидать того, что не будет этой борьбы за сайт связывания, то есть аспиринорезистентность разовьется меньше у этих пациентов. И, вообще, может, скорее всего, не развиться.

Каратеев А.Е.:

– Да, это очень важный вопрос, и он неоднократно рассматривался мировыми экспертами. В частности, в 2006 году вышел большой обзор в «Ланцет», посвященный этому вопросу – сочетанию Аспирина и НПВП. И с точки зрения ведущих экспертов сочетание селективных ЦОК-2 ингибиторов с Аспирином очень благоприятно в плане того, что в этом случае, конечно, Аспирин не теряет своей эффективности…

Драпкина О.М.:

– Да, тромбоксан снижается, резистентность не развивается и при этом боль…

Каратеев А.Е.:

– Тут есть другие тонкости, что, к сожалению, резко повышается желудочно-кишечный риск, и полезные свойства ЦОК-2 ингибиторов во многом теряются. Но это уже другой вопрос. А вот на счет вопроса сочетания неселективных НПВП и Аспирина – это тоже очень сложная тема.

Есть серьезные клинические испытания и исследования популяционные, которые показывают, что большинство НПВП неселективных все-таки хорошо сочетаются с Аспирином. Но некоторые из них, скажем, Ибупрофен однозначно переводит его в неактивное состояние. Они с ним конкурируют.

Драпкина О.М.:

– То есть резистентность все-таки будет?

Каратеев А.Е.:

– К сожалению, да, потому что есть исследование большое американское, которое четко показывает, что риск инфаркта миокарда у пациентов, которые получают Ибупрофен с Аспирином такой же, как если они получают только Ибупрофен. То есть Аспирин как бы теряется в этом случае, его нет. Это, конечно, большая проблема.

Драпкина О.М.:

– Ну, и в итоге, анализ данных доступных, которые до меня дошли, которые я имела возможность посмотреть, привел меня к тому, что этим слайдом я заканчиваю. То есть мы, что бы мы ни лечили, мы всегда находимся в какой-то степени между Сциллой и Харибдой. Боль есть боль. Боль надо лечить.

Соответственно, в этом конгломерате мы для того, чтобы лавировали между Сциллой и Харибдой, теперь у нас есть коксиб, которому в большей степени мы можем доверять. Это, наверное, Аркоксиа. Уважаемые коллеги, я закончила.

Источник: internist.ru

Препараты НПВС и их совместимость с алкоголем

Боль является естественной реакцией организма на любые патологические процессы, происходящие в нём. Терпеть болевой синдром не нужно. Поэтому врачи наряду с назначенной терапией часто прописывают пациенту и обезболивающие препараты, которые параллельно снимают воспалительные процессы.

Такие лекарственные средства относят к группе НПВС (нестероидных противовоспалительных средств). Нестероидный — означает негормональный. Популярность такой группы лекарственных средств вынуждает большинство пациентов задать вопрос, а можно ли сочетать противовоспалительные препараты алкоголем, если период лечения пришёлся на праздник. В тонкостях приёма препаратов НПВС разбираемся ниже.

• НПВС: показания к применению и механизм действия
• Противопоказания к приёму препаратов
• Побочные эффекты от НПВС
• НПВС и спиртные напитки

• Ибупрофен и его производные с алкоголем
• Деклофенак и его аналоги с алкоголем
• Парацетамол и его производные с алкоголем

НПВС: показания к применению и механизм действия

Чаще всего нестероидные противовоспалительные препараты назначают людям с воспалительными процессами в суставах

Чаще всего нестероидные противовоспалительные препараты назначают людям с воспалительными процессами в суставах. Это может быть артрит, ревматизм и пр. Однако из-за своих свойств лекарственные средства этой группы могут назначать и как жаропонижающее при лихорадочных состояниях, и как обезболивающее при зубной или головной/мышечной боли.

Нестероидные лекарственные препараты действуют по принципу блокировки гормоноподобного вещества простагландина, который собственно и отвечает за воспалительный процесс и боль в организме. Однако мало кто знает, что это же вещество в организме отвечает и за выработку здоровой желудочной слизи, которая защищает стенки желудка от агрессивного воздействия соляной кислоты (желудочного сока). Соответственно, при попадании в организм НПВС прекращается не только воспалительный процесс и блокируется боль, но и останавливается выработка этой самой защитной слизи, что грозит пациенту формированием как минимум эрозийных образований на стенках желудка. В худшем случае возможно формирование язвы.

Важно: прием НПВС необходимо сочетать с лекарственными препаратами, улучшающими выработку желудочной слизи. К таким относится Ранитидин. Не забывайте спрашивать у лечащего врача, чем можно защитить желудок при терапии НПВС.

Противопоказания к приёму препаратов

Основными группами пациентов, которым противопоказан приём НПВС, являются пациенты, имеющие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки

Известно, что нестероидные противовоспалительные препараты можно принимать не всем. Так, основными группами пациентов, которым противопоказан приём НПВС, являются:

Рекомендуем к прочтению:

• Пациенты, имеющие заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (гастрит, язва и пр.).
• Пациенты с астматическими патологиями.
• Пациенты, имеющие болезни почек и печени.
• Лица, имеющие проблемы с сердцем и с сосудами. Категорически противопоказаны НПВС пациентам, перенесшим в недавнем времени аорто-коронарное шунтирование.

Такой группе пациентов лечащий врач может подобрать для лечения и купирования боли препараты из группы анальгетиков.

Побочные эффекты от НПВС

Самым главным побочным эффектом от приема нестероидных противовоспалительных препаратов является язва желудка

Самым главным побочным эффектом от приема нестероидных противовоспалительных препаратов является язва желудка и эрозийные проявления на его слизистой или слизистой кишечника. Также возможны проявления желудочно-кишечных кровотечений, которые могут проявиться не сразу. Именно поэтому так важно контролировать состояние здоровья пациента во время нестероидной терапии. То есть, один раз в квартал для пациентов с артритом (принимающих НПВС длительно) необходимо сдавать анализ крови на биохимию и один раз в год делать УЗИ органов ЖКТ.

НПВС и спиртные напитки

Учитывая, что нестероидные противовоспалительные препараты крайне резко воздействуют на слизистую желудка и кишечника, то сочетать такие лекарственные средства с алкоголем категорически запрещено

Учитывая, что нестероидные противовоспалительные препараты крайне резко воздействуют на слизистую желудка и кишечника, то сочетать такие лекарственные средства с алкоголем категорически запрещено. Дело в том, что этанол сам по себе разъедает слизистую стенок желудка, обжигая её.

А если учесть, что препараты НПВС тормозят выработку защитной слизи, то риск получить желудочно-кишечное кровотечение увеличивается на 50%. То есть, если на фоне терапии НПВС выпить спиртное, то язва или эрозия возникнут со 100%-ной вероятностью. Внутреннее кровотечение может проявиться с вероятность 50-70%. Помимо этого алкоголь с различными препаратами группы нестероидных противовоспалительных может вступать и в другие реакции, оказывая негативное воздействие на организм и его системы, в зависимости от самого препарата.

Ибупрофен и его производные с алкоголем

Как правило, эти лекарственные средства прописывают детям при температуре, боли и воспалениях

К группе таких препаратов от боли относят Нурофен, Буфен и пр. Как правило, эти лекарственные средства прописывают детям при температуре, боли и воспалениях. Однако взрослые могут принимать такие лекарства при подагре или ревматизме. Сочетать спиртное и эти препараты запрещено ввиду высокого риска возникновения язвы желудка.

Гастрит в этом случае — это самое простое, что может постичь нерадивого пациента. Кроме того, если препарат назначен для снижения жара, то в сочетании с алкоголем эффективность препарата будет нулевой.

Рекомендуем к прочтению:

Деклофенак и его аналоги с алкоголем

Препараты применяются для снятия боли и повышенной температуры

Препарат Деклофенак относят к группе производных фенилуксусной кислоты. Производными Деклофенака являются Вольтарен, Ортофен, Диклоберл и пр. Препараты применяются для снятия боли и повышенной температуры. Препараты этой группы при сочетании с алкоголем не только наносят вред органам ЖКТ, но и сильно угнетают центральную нервную систему, а также разрушают печень, что может привести даже к циррозу. Стоит отметить, что цирроз никак себя не проявляет вплоть до самой запущенной и тяжелой стадии.

Парацетамол и его производные с алкоголем

Этот препарат, относящийся к НПВС, считается самым безобидным среди нестероидных противовоспалительных

Важно: все вышеперечисленное относится и к комбинированным препаратам группы НПВС. При соединении их с алкоголем страдают печень, желудок, кишечник и ЦНС. К комбинированным препаратам относят Стримол, Цитрамон и пр.

Правила приема НПВС

Самое важное — полностью исключите алкоголь и все спиртосодержащие препараты из своей жизни на период терапии с помощью НПВС

Чтобы не навредить своему организму и при этом обеспечить терапевтический эффект от приема НПВС, необходимо придерживаться ряда приведенных ниже правил:

• Самое важное — полностью исключите алкоголь и все спиртосодержащие препараты из своей жизни на период терапии с помощью НПВС.
• Препараты нестероидной группы противовоспалительных следует принимать исключительно на сытый желудок. На голодный желудок таблетки будут сильно раздражать слизистую.
• Следует запивать таблетки водой. При этом выпить нужно как минимум стакан чистой воды.
• Не забывайте вести список всех препаратов, которые принимаете. И если ваш лечащий врач назначит вам новое лекарство, попросите его грамотно включить новые пилюли в лечебный «рацион» так, чтобы они не вступали в негативную реакцию друг с другом и, соответственно, не наносили вред организму. Это очень важно, поскольку, вступив в реакцию между собой, препараты могут спровоцировать внутреннее кровотечение и пр.
• Принимайте НПВС в строго назначенное время. Если это утро, то не стоит менять указания врача и выпивать лекарство вечером. Врач знает, в какое время суток НПВС действую максимально эффективно в конкретном случае с конкретным пациентом.
• Ни в коем случае не меняйте самостоятельно дозу препарата. Самовольные решения в изменении дозы могут привести к нежелательным и негативным последствиям.

Важно: если вы обратили внимание на то, что прописанное НПВС не оказывает ожидаемого терапевтического эффекта, не стоит мучить свой организм лишними токсическими воздействиями на него. Лучше обратитесь к лечащему врачу для смены препарата на другой из той же группы.

Источник: alkotraz.ru

Лекарственная болезнь печени на фоне приема нестероидов

На многие лекарственные препараты у пациентов наблюдаются побочные реакции. Как правило, информация об этом порождает в обществе страх и скепсис по поводу деятельности всех фармацевтических компаний в целом.

Проблема индуцированного лекарственного повреждения печени некоторыми препаратами (ИЛПП), к сожалению, является реальной проблемой, в результате которой из свободной продажи регулярно изымаются лекарства, ранее одобренные специалистами.

Влияние лекарственных препаратов на работу печени

Печень находится между поверхностью ЖКТ, обладающей способностью к абсорбции, и рядом органов-мишеней. Именно в печени происходит большая часть всех метаболических процессов: все вещества, поступающие в организм, проходят через неё.

Лекарственные препараты обладают высокой степенью липофильности. Они проникают сквозь мембраны клеток кишечника. Что же касается лекарств, их гидрофильность обусловлена явлениям метаболизма, происходящим на уровне гепатоцитов. Результатом этого процесса становятся продукты, растворяющиеся в воде и выводимые с желчью и мочой.

Подобным биотрансформационным процессам свойственны и пути окисления, производимые ферментной системой цитохрома. По окончании сложных этапов метаболизма, включающих в себя взаимодействие с другими активными веществами (сульфат, глутатион, глюкуронид) происходит экспорт гидрофильного метаболита в желчь и плазму. Его транспортируют определённые виды белков, которые находятся на мембранах печёночных клеток. После этого происходит выведение остаточных продуктов с желчью, калом и мочой.

Большая часть лекарственных препаратов не повреждают структуры печени. Все реакции являются специфическими, как правило, в соотношении 1 к 1000 пациентов. Проявление идиосинкразических реакций происходит не сразу либо имеет скрытый период, продолжающийся от пяти до девяноста дней с того момента, как больной впервые принял препарат. К сожалению, идиосинкразические проявления часто чреваты летальным исходом, если приём лекарства продолжается невзирая на тревожную симптоматику.

При повторном приёме препарата, токсичного для печени, реакция происходит более бурно и не зависит от того, были первые симптомы выраженными или нет. Есть лекарства (например, парацетамол), повреждающие печёночные клетки при применении большой дозировки. Кроме дозы, на реакцию также влияют:

• телосложение пациента;
• возраст;
• масса тела;
• приём других препаратов и продуктов питания;
• наличие почечной или печёночной недостаточности;
• беременность.

Среди больных с диагнозом лекарственного поражения печени, женщин больше, чем мужчин. Более 79% всех токсических реакций, вызванных препаратом Ацетаминофен, приходится на пациенток женского пола. Идиосинкразических проявлений насчитывают примерно столько же: более 70%.

Существует ряд веществ (в том числе, содержащихся в пищевых продуктах), которые изменяют уровень концентрации лекарственных препаратов в плазме крови, например:

• барбитураты;
• этиловый спирт и этанол;
• дым от сигарет;
• грейпфрутовый сок;
• фенитоин.

Подобные изменения иногда приводят к появлению внепечёночной симптоматики и тому, что лекарства начинают активно взаимодействовать между собой. Вещества, индуцирующие ферменты, усиливают гепатотоксичность. Яркий пример — взаимодействие ацетаминофена и этанола. В данном случае этанол является индуктором, повреждающим печёночные структуры.

При одновременном приёме обоих веществ оба субстрата начинают конкурировать друг с другом. Метаболизм ацетаминофена становится медленнее, поэтому даже если его дозировка была в пределах терапевтической нормы, она может стать роковой для больного.

Специалисты выделяют, как минимум, шесть реакций, связанных с клетками печени, которые вызывают её повреждение. От того, какой путь воздействия на внутриклеточные структуры имел место, зависят течение и характер заболевания. Когда в патологических реакциях принимают участие ферменты цитохрома Р450, это приводит к тому, что лекарственный препарат начинает связываться с белками, расположенными внутри клеток. Вероятно, именно это приводит к внутриклеточному дисбалансу. В результате происходит потеря ионных градиентов, актин разрушается, клетки набухают, а целостность мембраны нарушается.

Есть препараты, оказывающие прямое влияние на функции транспортных белков, расположенных на канальцевой мембране. Они нарушают отток желчи, связывая белки-транспортёры, что приводит к холестазу (застою желчи) и повреждению печёночных клеток.

Если белки-транспортёры имеют генетические дефекты, при сочетании приёма гормонов с другими лекарственными средствами может произойти застой желчи у женщин во время беременности. Бывают и смешанные формы поражения печёночных клеток, когда в результате недостаточности насосов канальцев и других внутриклеточных нарушений происходит накопление в организме желчных кислот. Это вызывает вторичные дефекты в гепатоцитах. При повреждении клеток желчных протоков возникает холестаз, имеющий длительный либо постоянный характер. Такое расстройство получило название «синдрома исчезающего желчного протока».

Молекулы лекарственных препаратов не обладают большими размерами и едва ли способны к вызову бурного иммунного ответа в организме. Тем не менее, в результате биотрансформации образуются молекулы (аддукты), связанные с ферментами ковалентным образом. Аддукты не могут стать иммунными мишенями, но они накапливаются на поверхности гепатоцитов, способствуя образованию антител. В данном случае речь идёт о токсическом поражении клеток, вызываемой опосредованным воздействием антител. Также в ряде случаев и Т-клетки дают цитолитический ответ.

В результате вторичной индукции цитокинов развиваются воспалительный процесс и гепатотоксичность нейтрофильноё природы. Апоптоз, или «запрограммированная» гибель клеточных структур, происходит в одно и то же время с иммунными повреждениями, разрушающими клетки печени. Здесь играют роль фактор опухолевого некроза и ФАС-белки.

Ещё один гепатотоксический механизм — это повреждение митохондриальной структуры клеток. В результате патологического процесса окисляются жирные кислоты, и энергия в клетках перестаёт вырабатываться. Во время связывания лекарственных средств возникают реакция окислительного стресса и анаэробный метаболизм.

В результате происходит накопление триглицеридов (жировой ткани) в клетках. Её называют микровезикулярным жиром, а сам процесс- стеатогепатитом. Во время стеатогепатита возникает воспаление межклеточного пространства печени. Аналогичная реакция происходит при алкогольном циррозе.

В печени есть «клетки-мишени», особенно уязвимые к лекарственным повреждениям либо служащие в качестве модуляторов патологического процесса. К примеру, активацию цитокинов обеспечивают купферовские клетки, а макрофаги (их ещё называют звёздчатыми клетками) усиливают повреждение, вызывая гранулематоз или фиброз.

Лекарственные препараты, применяемые во время химиотерапии, иногда вызывают повреждение клеток эндотелия, то вызывает венооокклюзионную болезнь. Гормоны могут вызвать доброкачественные опухоли в области печени. Злокачественные образования, или карциномы, как правило, возникают реже.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Факторы риска, приводящие к заболеванию

Факторы риска могут быть связаны:

• непосредственно с пациентами;
• лекарственными веществами;
• окружающей средой.

Известно, что злоупотребление алкоголем, ожирение и наличие сопутствующих хронических болезней повышает риск появления лекарственного поражения печени. Безусловно, многое зависит и от конкретных препаратов.

Есть ряд веществ, которые тоже повышают этот риск:

• амоксициллин;
• галотан;
• производные нитрофуранов;
• изониазид.

У женщин намного чаще встречаются реакции аутоиммунного и гепатоцеллюлярного типа. Больные, имеющие в анамнезе хронические заболевания печени, тоже находятся в группе риска, так как фармакокинетика лекарственных препаратов в данном случае будет изменена.

В целом, лекарственные поражения печени являются серьёзной проблемой для клиницистов вследствие нескольких причин:

• для них нет стандартных критериев диагностики;
• их поздно выявляют;
• характер заболевания непредсказуем;
• высок уровень летальных исходов.

Самую тяжёлую симптоматику и течение имеют следующие поражения печени:

• смешанное (гепатоцеллюлярно-холестатическое);
• холестатическое;
• гепатоцеллюлярное.

Нестероидные противовоспалительные средства

Их широко используют при лечении разных болезней, так как они обладают противовоспалительным и обезболивающим действием. Тем не менее, они оказывают пагубное влияние на сердце, почки и печень. Большая часто побочных эффектов уже официально задокументирована. Гепатототоксиичность, как осложнение приёма этих препаратов, встречается редко.

Проблема заключается в том, что люди во всём мире принимают НПВС бесконтрольно, так как их можно свободно купить в любой аптеке. Именно поэтому поражения печени встречаются всё чаще. На данный момент около 10% всех подобных заболеваний вызвано именно бесконтрольным применением НПВС.

Нестероидные противовоспалительные препараты могут вызывать широкий спектр симптомов повреждений печени. Иногда болезнь протекает без выраженной клинической симптоматики, но в ряде случаев известны её молниеносные течения с острой печёночной недостаточностью и последующим летальным исходом. Недооценивать лёгкие случаи, в связи с этим, не стоит: даже минимальные изменения в печёночных пробах могут стать угрозой для здоровья и жизни пациента.

Токсичность для печени стала причиной изъятия из продажи следующих нестероидных препаратов:

• ибуфенака;
• фенклофенака;
• бромфенака;
• дроксикама;
• беноксапрофена;
• пирпрофена;
• люмираксиба.

Широко известное лекарство Нимесулид одно время продавалось в ряде стран, но начиная с 2002 года было запрещено к использованию в Испании и Финляндии.

Гепатотоксичность, вызываемая нестероидами, может стать в 6-9 раз выше, если при их приёме пациент употребляет антибиотики и барбитураты (к примеру, клавунат или фенобарбитал). Также и употребление алкогольных напитков во время лечения парацетамолом усиливает риск повреждения клеток печени.

Клинический случай злоупотребления нескольких НПВП с летальным исходом

Пациентка С., 1947 г.р. Госпитализирована в стационар в экстренном порядке в отделение гастроэнтерологии. Жалобы: боли в области печени (правое подреберье), тошнота, отсутствие аппетита, бессонница в ночное время. При осмотре: склеры имеют желтушный оттенок, на коже — следы расчёсов по причине постоянного зуда. Голени отёкшие, дёсна кровоточат, на коже имеются синяки.

Анамнез: артралгии в течение последних 30 лет, головные боли. По этой причине пациентка постоянно принимает анальгин и разные нестероиды. С 2011 года её ежедневная доза парацетамола составляет 500 мг, а нарушения сна она пытается скорректировать корвалолом, содержащим фенобарбитал.

Осенью 2016 года у неё наблюдалось появление желтухи. Был проведён осмотр врачом-терапевтом и поставлен предварительный диагноз гепатита А. Пациентку направили в инфекционное отделение местной городской больницы. Взятие анализов показало повышение общего билирубина, АЛТ и АСТ. Маркеры вирусных гепатитов обнаружены не были. Окончательный диагноз: хронический гепатит (неуточнённый), опухолевое образование печени под вопросом.

Далее больную выписали из стационара с рекомендациями провести несколько дополнительных обследований с целью уточнения диагноза опухолевого образования в печени. Анализ крови на онкомаркеры — отрицательный, на антитела к эхинококкам — тоже отрицательный. При этом, компьютерная томография показала наличие следов жидкости в области малого таза и брюшной полости, а также диффузные печёночные изменения, увеличение печени и селезёнки.

После этого больная находилась под амбулаторным наблюдением участкового терапевта. Несмотря на то что она регулярно получала лечение, желтуха, слабость и отёки не исчезали более того: появились геморрагические высыпания и печёночная энцефалопатия. Зимой 2017 года больную снова госпитализировали в гастроэнтерологическое отделение. При сборе анамнеза она категорически отрицала употребление алкоголя, химических веществ и НПВП. При осмотре: начальные явления печёночной энцефалопатии, желтуха склер и кожи, «сосудистые звёздочки» в области груди, симптом «печёночных ладоней», отёчность ног, асцит, увеличение печени с деформацией суставов рук и ног. Также обследование показало симптомы тяжёлого цитолиза:

• АСТ- 512 ЕД/Л;
• АЛТ -323 ЕД/Л;
• ГГТП — 885 ЕД/Л
• СОЭ — 32 мм/ч;
• лейкоцитоз;
• ПТИ — 67%.

Было назначено лечение с положительным эффектом. Билирубин удалось снизить до 63 мкмоль/л, цитолиз до 5. Также стали значительно меньше холестаз и печёночная недостаточность, энцефалопатия и асцитический синдром. Диагноз при выписке — лекарственный цирроз печени, этиология неуточнена, класс С.

После выписки врачи настойчиво рекомендовали больной не принимать лекарственные препараты класса НПВП, а также воздержаться от употребления алкоголя, травяных сборов и биологически активных добавок. Назначено поддерживающее лечение (УХДК, орнатина аспартат, лактулоза, рифаксимин).

Осенью 2017 года у больной снова пожелтели кожа и склеры с рецидивом всей остальной симптоматики. В крови при поступлении в стационар — избыток билирубина, до 200. Пациентку направили в гастроэнтерологическое отделение. Она категорически отрицала приём НПВП, но родственники сказали, что имел место приём обезболивающих препаратов.

После взятия анализов и проб было назначено лечение гормонами (преднизолон, пентоксифилин, лактулоза, адеметионин). Улучшение наступило быстро, и больную выписали под амбулаторное наблюдение с рекомендациями полностью исключить приём нестероидов.

Тем не менее, спустя три месяца она в очередной раз была госпитализирована с сильным ухудшением состояния и нарастанием энцефалопатических явлений. Моча потемнела, склеры пожелтели, больная постоянно жаловалась на тошноту, отёчность ног. Несмотря на назначенное лечение, явления энцефалопатии стали усиливаться: больная могла часами сидеть и смотреть в одну точку. Был проведён осмотр врачом-неврологом с целью исключения ОНМК.

После этого пациентка вскоре впала в коматозное состояние, продолжавшееся несколько суток. Интенсивная терапия не дала результатов, и она умерла. Позже в её сумке был обнаружен целый «букет» нестероидных противовоспалительных препаратов. Соседи по палате подтвердили, что она по ночам постоянно их принимала, тайком от лечащего врача.

Подобные примеры, к сожалению, не редкость среди больных с печёночными патологиями. Они не могут прекратить приём нестероидов, ссылаясь на сильный болевой синдром и их эффективность. Пациенты не хотят понимать, что эта группа препаратов является гепатотоксичной, и бесконтрольное их употребление часто приводит к трагическим последствиям.

Проблема, которую в ближайшее время трудно решить — это, безусловно, доступность НПВП на мировом фармацевтическом рынке. Они отпускаются без рецепта, а контроля за их приёмом нет, как и регулярного медицинского наблюдения за больными. В связи с этим, невозможно провести объективную оценку риска и наличия противопоказаний.

Для того, чтобы риск был минимальным, следует назначать НПВП в самых низких дозировках, избегая лекарств с высокой гепатотоксичностью. Рекомендуется отдавать предпочтение более безопасным препаратам нового поколения.

Бесплатная консультация по вопросам обучения

Наши консультанты всегда готовы рассказать о всех деталях!

Источник: medobr.com