Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:
– Все-таки ХСН – это самая такая какая-то, что ли, неизведанная область для того, чтобы сказать статину «да» или «нет». Правильно?
Григорий Эдуардович Кузнецов, профессор, доктор медицинских наук:
Драпкина О.М.:
– В принципе, ведь даже до сих пор, если пациент не перенес инфаркт миокарда, и точно мы понимаем, что это хроническая сердечная недостаточность ишемическая, там постинфарктная, то точных указаний на то, чтобы дать статин, нет. И даже в рекомендациях, в принципе, это ложится на не то, что желание, а на обсуждение просто самого врача. Он может даже прекратить терапию статинами вот у больного с ХСН.
Кузнецов Г.Э.:
– Без ИБС. Или с ИБС?
Драпкина О.М.:
– Да, без ИБС. Но даже и с ИБС, но без перенесенного инфаркта миокарда.
Кузнецов Г.Э.:
– Понятно. Мое мнение таково. В свое время было закончено в мире крупное исследование HPS, как мы знаем, Heart Protection Study, где использовался уже там заслуженный статин, симвастатин-40. На мой взгляд, исследование HPS, оно вычленило те популяции, которые точно должны получать лечение статинами.
Высокий холестерин? Не спешите пить статины! Польза и вред. Мнение врача.
Дальше история пошла немного по-другому, появились новые интересные статины, и розувастатин, но исследователи и этические комитеты одобряли те проекты, поисковые проекты, немножко не те популяции, где начали применять статины. Это ХСН, это ХПН и так далее. История с ХСН такова, что у нас доказательная база присутствует, и если я не ошибаюсь, в европейских рекомендациях есть фрагмент, где указано, что назначение статинов у больных с ХСН – это степень доказательности 3А. 3А.
Драпкина О.М.:
– Да, так оно и есть.
Кузнецов Г.Э.:
– Так оно и есть. Но вместе с тем, и я с вами согласен, нужно маневрировать, мы должны понимать, что один из основных выводов исследования короны заключается в том, что сокращается количество дней госпитализации.
Драпкина О.М.:
Кузнецов Г.Э.:
– Это очень важный момент, клинический момент. Мы также понимаем, что субстрат смертности у больных с ХСН немножко другой. Нет, собственно, точки зрения приложения статинов. Но если у пациента есть в анамнезе инфаркт миокарда, таким пациентам я давал бы статины по основному заболеванию.
А здесь уже можно маневрировать, доказательная база больше у розувастатина, в меньшей степени для аторвастатина, а у аторвастатина немножко там другая фармакокинетика, и большая часть молекул присутствует на периферии, здесь розувастатин имеет определенные преимущества. Вот так, если вкратце.
Драпкина О.М.:
Кузнецов Г.Э.:
– «Где можно скачать перевод этих рекомендаций?» Перевод этих рекомендаций на сайте международного общества атеросклероза (IAS) или «www.athero.org». Слайды будут выложены, там есть. «Если нет целевых уровней, какие же цифры считать нормой для каждого конкретного пациента? Есть ли ОХС, к примеру, шесть…» Не понял.
Драпкина О.М.:
– Общий холестерин. Если общий холестерин 6.
Статины нужно принимать пожизненно?
Кузнецов Г.Э.:
– Общий, наверное. «Нет клинических признаков атеросклероза, назначать или нет статины? Спасибо». Уважаемые коллеги, здесь есть некий водораздел. Первичная профилактика – это одно. Здесь нужны алгоритмы подсчитать шансы у пациентов на первый инфаркт миокарда. Здесь тенденция на пожизненный риск, в рекомендациях это есть.
И вторичная профилактика очень просто – мы назначаем умеренные или высокие дозы, и мы считаем, для России нужно оставить европейские рекомендации 2011 года 1,8 миллимоль на литр.
Драпкина О.М.:
– То есть, если 6, и нет клинических признаков атеросклероза, надо назначить.
Кузнецов Г.Э.:
– Назначить. Скорее всего, назначить.
Драпкина О.М.:
– Но здесь непонятно, какой риск, какая степень риска.
Кузнецов Г.Э.:
– Да, здесь риск надо посмотреть, потому что иногда у пациента 7, а риск низкий, низкий.
Драпкина О.М.:
– А риск низкий, да, здесь.
Кузнецов Г.Э.:
– Так, что у нас еще? «Какие препараты назначать пациенту при изолированной гипертриглицеридемии в случае, если ИБС диагностирована, и в случае, если ИБС нет? Мужчина 60 лет». С триглицеридами все непросто. Триглицериды очень высокие, это риск острого панкреатита.
Драпкина О.М.:
Кузнецов Г.Э.:
– «Отрезная точка больше 5,6 в одних рекомендациях, и около 10 – в других». Если есть ИБС, скорее всего, потребуется комбинированная терапия. В нашей клинике мы назначаем розувастатин 20 миллиграмм, плюс фенофибрат (. )(04:19) 145 миллиграмм, иногда приходится добавлять еще и омакор 2 грамма. Три препарата, если очень высокие триглицериды.
Если ИБС нет, то надо попытаться скоррегировать немедикаментозно, в первую очередь оценить прием алкоголя у мужчин, функцию щитовидной железы у женщин и, конечно, диета. Плюс физическая активность.
Драпкина О.М.:
Кузнецов Г.Э.:
– Если ее существенно повысить, она может на 50% снизить триглицериды. Если вкратце, то вот так. «Начальные дозировки розувастатина у пациентов с ИБС и сахарным диабетом?» Я считаю, что с учетом того, что такая идет мощная волна по безопасности статинов, и американские рекомендации даже в первичной профилактике высокие дозы продюсируют, я считаю, что 20 миллиграмм для больных – это уже должно быть законом. С сахарным диабетом надо смотреть по рискам. Но, если он скомпенсирован, и липиды высокие, я думаю, что 10-20 миллиграмм, и, скорее всего, потребуется комбинированная терапия с фибратами, например, для превенции микроангиопатии, нефропатии, диабетической ретинопатии и так далее.
Драпкина О.М.:
– Так, вот еще вопрос, как раз из Сочи, от Чернышова Андрея Владимировича. «Правильно ли я понял, – пишет Андрей Владимирович Чернышов, – перевод о назначении коэнзима Q10 при плохой переносимости статинов?» Я так понимаю, что неправильно.
Кузнецов Г.Э.:
– Не факт. Вы знаете, коэнзим Q10, я тоже начал иногда его назначать, когда вот пошли жалобы на миопатию.
Драпкина О.М.:
Кузнецов Г.Э.:
– На миопатию. Это помогает. Вот недавно у меня был очень интересный случай – пациентка…
Драпкина О.М.:
– Это в дополнение к статинам.
Кузнецов Г.Э.:
– В дополнение, но никак не профилактика.
Драпкина О.М.:
– Ну да, здесь, видите, перевод.
Кузнецов Г.Э.:
– Да, перевод. То есть не совсем правильно я понял, прошу прощения. Здесь четкий водораздел. Коэнзим Q10 – это препарат поддержки, если у пациентов идет миопатия. Самостоятельно это не является липидоснижающим препаратом.
Драпкина О.М.:
Кузнецов Г.Э.:
– «Как ведут себя печеночные ферменты при одновременном приеме статинов и небольших доз алкоголя?» Я помню одно финское исследование.
Драпкина О.М.:
– Нет, мне нравится: что нужно сделать – отменить или уменьшить дозировку статинов?
Кузнецов Г.Э.:
– Да. Если очень хочется…
Драпкина О.М.:
– Просится – убрать алкоголь сначала надо, да.
Кузнецов Г.Э.:
– Алкоголь. Я полагаю, что в небольших количествах алкоголь, если ориентироваться на финскую работу, усиливает действие статинов, это касалось, если я не ошибаюсь, 20 миллиграмм флувастатинов в той работе. Но в принципе надо понимать, что большие дозы алкоголя могут спровоцировать миопатию, поскольку это вот один из предикторов миопатии, алкогольный эксцесс, как вот говорят англоязычные авторы. Но печеночные ферменты, мы понимаем, что у нас есть количественный ориентир – это три верхних предела нормы. У нашей лаборатории 40 умножить на 3 – это 120.
Драпкина О.М.:
Кузнецов Г.Э.:
– «Розува, гидрофильный, считается, что он переносится внутрь клетки с помощью белковых мостиков, в ситуации отсутствия целевого снижения пробовать аторвастатин». Я бы не стал углубляться в такие глубины. Мы должны понимать, что у статинов есть субстрат, это повышение количества ЛНП-рецепторов на гепатоцитах.
Поэтому вот Джон ведь об этом тоже говорил, что, маневрируя с одного статина на другой, по большому счету, нужно ориентироваться на переносимость и эффективность. Но разницы между гидрофильными и липофильными он, например, не видит. Что касается розува, он гидрофильный, я-то считал всегда, что он переносится, по крайней мере, не хуже, чем гидрофильные, но все-таки я выбираю тактику назначения и розувастатина оригинального, и того же мертенила, если есть небольшой компромисс по безопасности. Когда идет полипрагмазия, сахарный диабет, когда ферменты исходные на 20% повышены и так далее. А вот что касается нюансов и механизмов действия тонких, здесь в большей степени нужно ориентироваться на простые клинические суррогаты – КФК, АЛТ, и еще и билирубин.
Драпкина О.М.:
– Андрей Владимирович, профессор Чернышов тоже, Андрей Владимирович, Сочи, все-таки еще раз настаивает: «Правильно ли я понял перевод с английского по поводу коэнзима?» Надо нам, наверное, четко сказать, что можно добавлять коэнзим Q10 у тех, у кого, наверное, риск миопатии велик. Это хрупкие женщины, пожилой возраст, у них больше. Или у кого есть уже признаки миопатии.
Кузнецов Г.Э.:
– К сожалению, в международных рекомендациях нет алгоритмов назначения коэнзима Q10.
Драпкина О.М.:
– В рекомендациях этого нет. Да. Его там вообще нет.
Кузнецов Г.Э.:
– Более того, я помню ранние вопросы с ранних Интернет сессий, конгрессов, был вопрос: «А есть ли идея создать одновременно двойной препарат с коэнзимом Q10?» Если бы был субстрат клинический, наверное, индустрия бы среагировала, и был бы уже коммерческий продукт. Я как обычно поступаю?
Если есть прецедент… прецедент – это клинически выраженная миопатия с повышением КФК, тогда я пытаюсь либо отменить, перезагрузить статины с аторва на розува или наоборот, либо, если очень высокий риск, добавить коэнзим, иногда это помогает. Вот недавно у меня был интересный случай, можно, кстати, обсудить, пришла пациентка, КФК 1 200. Начали разбираться – выраженный гипотериоз, АТ-ТГ 120. Вот, собственно, терапия статинами пришла. Вот повод поискать вокруг, посмотреть другие вторичные причины.
Драпкина О.М.:
– У нас тоже была такая же женщина, принимала статины, причем, естественно, по показаниям, и они хорошо снижали ЛПНП, повышалось КФК долгое время. И мы обнаружили там миопатию Дюшена, собственно говоря, само по себе заболевание, которое к статинам никакого отношения не имело.
Кузнецов Г.Э.:
– Может сосуществовать проблема.
Драпкина О.М.:
Кузнецов Г.Э.:
– «Эндотелиальная патология лежит в основе эректильной дисфункции. Проводилось ли исследование о влиянии статинов по этой патологии?» Я не видел таких статей. Вы не видели?
Драпкина О.М.:
Кузнецов Г.Э.:
– «Может ли уменьшить дозировка силденафила?» Надо понимать, что статины в принципе…
Драпкина О.М.:
– Ну есть у них некий антиангинальный (. )(10:17).
Кузнецов Г.Э.:
– Субстрат действия статинов – это ранний эффект на эндотелиальную дисфункцию, уже через 14 дней могут повышаться синтез NO и реагировать тест ЭДРФ.
Драпкина О.М.:
Кузнецов Г.Э.:
– Так что, если отвечать конкретно на этот вопрос, может ли уменьшить дозировка силденафила, – наверное, это тоже тот случай, когда проблема сосуществует, наверное, да? В принципе, терапия статинами улучшает функцию эндотелия, в том числе и…
Драпкина О.М.:
– Но вообще надо все-таки помнить, что силденафил, он не рекомендован пациентам с ИБС, с выраженной ИБС, потому что возникает синдром обкрадывания, и поэтому здесь…
Кузнецов Г.Э.:
– Да. С осторожностью. «Что лучше – увеличение дозы статина или комбинация?» Очень важный и своевременный вопрос. Мы должны понимать, что все рекомендации прописаны под 1А, под высокие дозы статинов. Все ключевые исследования TNT, PROVE IT–TIMI 22, это фиксированная доза, высокая доза статинов. Доказательная база идет оттуда.
Что касается комбинаций, даже в американских рекомендациях свежих есть ремарка, что комбинированная терапия по твердым конечным точкам пока буксует, либо дизайны исследования, либо другие причины. И исследование PROVE IT, например, в ближайшем будущем покажет целесообразность добавления того же эзетимиба к терапии статинами.
Но в подгруппах в комбинации статина с фибратами было показано 27%-ное снижение смертности. «Пациента с ИБС, инфарктом, АГ, ОНМК, уровень холестерина 3,5, низкая плотность 1,9. Нужны ли статины в качестве вторичной профилактики, какие и в какой дозе?» Хороший провокационный вопрос, но мы не боимся таких вопросов. Я процитирую Филиппа Бартера, который, в общем-то, в аналогичной ситуации сказал, я часто цитирую его: «Если у пациента ОНМК или ОКС, но нормальные уровни липидов, их нужно все равно ополовинить». Я считаю, что нижняя граница по холестерину низкой плотности, она виднеется уже из американских рекомендаций NLA, 1,3 миллимоля на литр.
Драпкина О.М.:
– Как раз вопрос тоже вам задали.
Кузнецов Г.Э.:
– 1,3 миллимоль на литр. Существует некая Марианская впадина, ниже которой уже эксперты не рекомендуют опускаться. Дальше идут уже проблемы определенные со здоровьем. Кстати, вот новые молекулы ингибиторы по (. )(12:46), которые активно в России сейчас испытываются, первые исследования показали, что безопасно снижаться до 1,3, но вот если опускаться ниже, тогда нужно уже бдительность повышать.
Драпкина О.М.:
– Думать, вот как раз и вопрос: насколько безопасно снижение меньше 1,3?
Кузнецов Г.Э.:
– Хороший вопрос. Еще раз подчеркиваем с Оксаной Михайловной, что нижняя граница, наверное, она появилась, это 1,3 миллимоль на литр по холестерину низкой плотности.
Драпкина О.М.:
– Да. Что ниже, мы не знаем.
Источник: internist.ru
Мифы о статинах
Эти и подобные фразы каждый кардиолог много раз слышал на приёме.
На сегодняшний день статины (препараты для лечения и профилактики атеросклероза) — одна из наиболее изученных групп препаратов с доказанной способностью снижать сердечно-сосудистую заболеваемость и смертность.
В 2021 году статины отметят полувековой юбилей!
В 1971 году японский доктор Akira Endo выделил первый ингибитор синтеза холестерина из продуктов жизнедеятельности пенициллиноподобных рибов. Это вещество, названное компактином стало родоначальником современных статинов.
В середине 90 гг, статины широко вошли в клиническую практику, были исследованы в многочисленных международных исследованиях.
Статины по праву стали «звёздным хитом» кардиологии, как препараты, влияющие на прогноз, а не только на симптомы!
Тем не менее, эти хорошо изученные и доказавшие свою эффективность препараты воспринимаются некоторыми пациентами, как вредные и ненужные, их назначение, зачастую, окутано мифами и опасениями.
Попробуем разобраться с самыми частыми:
- Статины обладают массой побочных явлений и очень плохо переносятся На самом деле, побочные эффекты на фоне приёма статинов составляют 1-3%, что сопоставимо с переносимостью плацебо. Самый серьезный побочный эффект — рабдомиолиз (значительное поражение мышечной ткани) вызвал 0,15 фатальных случаев на 1 млн назначений за всю историю применения статинов. Для сравнения — на 1 млн случаев назначений, ацетилсалициловой кислоты, которую многие принимают без назначения врача (кардиомагнил, тромбоасс, аспирин-кардио», кардиаск, ацекардол и т. п.), ежегодно регистрируется более 1000 случаев тяжёлых, в том числе смертельных кровотечений.
- Статины очень вредят печени и даже при малейших проблемах с печенью и желчным пузыре их принимать нельзя На самом деле, точкой фармакологического действия статинов, действительно является печень, где находится фермент, участвующих в синтезе холестерина. Действие этого фермента ослабляется под воздействием статинов, таким образом, синтез холестерина и его фракций уменьшается. Однако, частота лекарственных поражений печени при приёме статинов крайне невысока, и составляет по разным данным 2-5%, из которых 90-95 % составляет повышение уровня печёночных ферментов (АЛТ, АСТ), зачастую не требующее отмены или даже снижения дозы. Гепатотоксичность парацетамола в 10-15 раз выше гепатотоксичности любого из статинов, даже в самых высоких дозах. Существуют болезни печени, такие как жировая болезнь печени, жировой гепатоз, в лечении, которых используются именно статины! Ни хронические вирусные гепатит, ни камни в желчном пузыре не являются противопоказаниями к назначению статинов.
- Статины вызывают рак, деменцию, импотенцию На самом деле, не существует никаких научных данных, свидетельсвующих даже о небольшом риске подобных заболеваний при приёме статинов. Наоборот, лечение атеросклероза является эффективной профилактикой сосудистой деменции и эректильной дисфункции, особенно у пациентов старших возрастных групп и у пациентов высокого риска
- Статины вызывают сахарный диабет 2 типа Отчасти правда. При приёме статинов риск развития сахарного диабета, особенно у пациентов с исходными факторами риска незначительно возрастает, при этом статины являются обязательным компонентом терапии у больных с уже имеющимся сахарным диабетом, так как достоверно снижают риски серьёзных сердечно — сосудистых заболеваний, особенно высокие у этой группы пациентов.
- Приём статинов можно заменить соблюдением диеты. Диета с ограничением животных жиров, является важным компонентом здорового питания. Однако, даже самое строгое её соблюдение не может снизить уровень холестерина плазмы более, чем на 10-15%. Это связано с тем, что только 25% холестерина поступает в организм с пищей, а оставшиеся 75% синтезируются в организме, и мало зависят от характера питания
- Если показатели холестерина в норме (то есть попадают в нормальный интервал значений, указанный на лабораторном бланке), то принимать статины, конечно, не надо. На самом деле, показания к приёму статинов и их целевые уровни могут быть определены только врачом. Лабораторные нормы указаны для здоровых людей. Для пациентов, уже имеющих сердечно-сосудистые заболевания, нормы другие.
- Если начать принимать статины, то потом с них ‘не слезешь» На самом деле, никакого эффекта привыкания статины не вызывают, их отмена не сопровождается никаким ухудшением состояния. Однако, действительно, имеет смысл только длительный, многолетний приём статинов, так, как только он позволяет в полной мере реализовать все положительные лечебные эффекты препаратов. Именно по этой же причине, бессмысленно, прекращать приём статинов при нормализации уровня холестерина, так как в этом случае, эффект будет утерян с прекращением приёма.
- Статины имеют только один эффект — снижение холестерина На самом деле, у статинов есть еще противовоспалительный эффект, выражающийся в снижении воспаления во внутренней стенке кровеносных сосудов, что позволяет им профилактировать разрыв атеросклеротической бляшки, защищать почки, сетчатку глаза и головной мозг, а также помогать в лечении инфекционных заболеваний (в данный момент даже проводится исследование о применении статинов в лечении новой коронавирусной инфекции)
- Если статины, такие безопасные и полезные, то их можно начинать принимать самостоятельно при повышенном холестерине. На самом деле, назначить эти препараты с учётом конкретной клинической ситуации у каждого пациента, подобрать конкретный препарат и определить дозу может только врач. В нашей клинике мы готовы подробно ответить на все вопросы пациентов, связанные с липидоснижающей терапией, и подобрать оптимальное лечение в каждом случае!
Источник: kardioklinika.ru
Новые споры о холестерине
Филипп Копылов — профессор кафедры профилактической и неотложной кардиологии, директор Института персонализированной медицины Сеченовского университета, доктор медицинских наук, исследователь, врач-кардиолог.
ГЛАВНЫЙ ВЫЗОВ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
Недавно международная группа кардиологов — из Швеции, Италии, Франции, Японии и других стран выступила с революционным заявлением: нет никаких доказательств, убедительно подтверждающих связь между высоким уровнем «плохого» холестерина и сердечно-сосудистыми заболеваниями. К такому выводу исследователи пришли, изучив данные 1,3 млн пациентов.
За их состоянием здоровья наблюдали в общей сложности около 50 лет. Еще более удивительным, по словам кардиологов, оказалось то, что пожилые люди с высокими показателями липопротеидов низкой плотности (того самого «плохого» холестерина) живут в среднем дольше остальных! Как такое возможно? Значит ли это, что яичница, сливочное масло и жирное мясо окончательно реабилитированы, а врачам нужно пересмотреть подходы к лечению сердечников препаратами-статинами?
— Перед нами могут стоять два человека, у обоих высокий холестерин, только одного надо лечить, а второго можно вообще не трогать, — рассказывает Филипп Копылов. — По сути, это разгадка-объяснение результатов исследования роли холестерина, которое многих так удивило. Секрет в том, что наблюдение за людьми из разных групп риска дает разные результаты.
И лекарства действуют по-разному: если давать их больному человеку по медпоказаниям, его состояние улучшится. А если пичкать здорового или не настолько больного, чтобы ему реально требовались серьезные препараты, то улучшений не будет. Главная задача, я бы даже сказал вызов для современных врачей — определить тех, кто действительно нуждается в снижении холестерина и когда таким пациентам действительно нужны статины. Потому что остальные люди как раз могут прожить дольше без лечения, в том числе при относительно высоком уровне «плохого» холестерина.
ПРОВЕРЬ СЕБЯ
Какой у вас риск сердечно-сосудистых заболеваний
Человек находится в группе низкого риска, если у него:
а) нет повышенного давления. То есть давление не выше, чем 130/80 мм рт. ст. в возрасте до 65 лет и не выше 140/80 после 65 лет;
б) нет лишнего веса. То есть индекс массы тела не выше 29 (как его посчитать, мы рассказывали в первой части публикации);
в) нет сахарного диабета;
г) нет атеросклероза.
— При таких условиях пациента, как правило, не нужно лечить даже в случае повышенного уровня «плохого» холестерина. То есть, если уровень ЛПНП (липопротеидов низкой плотности) в крови составляет до 4,9 ммоль/л, — поясняет Филипп Копылов.
Если же человек находится в группе высокого риска сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе высока угроза инфаркта и инсульта, то уровень холестерина должен быть не более 2,6 ммоль/л. А при очень высоком риске — максимум 1,8 ммоль/л. Если показатели выше — их нужно снижать, в том числе с помощью лекарств.
В группу высокого и очень высокого риска (в зависимости от количества факторов риска и степени «запущенности») человек попадает, если:
1) есть ожирение. Самое опасное — абдоминальное, то есть в области живота. Измерьте ширину талии: для мужчин критическая отметка – 102 см и больше, для женщин – 88 см и больше;
2) повышенное давление (см. пункт «а» выше);
3) есть диагноз сахарный диабет (ставится, по общему правилу, при уровне сахара в крови выше 6,7 ммоль/л на голодный желудок);
4) пациент злоупотребляет солью — превышает норму 5 мг в сутки, включая соль во всех блюдах и продуктах;
5) перебирает с алкоголем. Напомним, относительно безопасными для здоровья по последним данным считаются до 14 порций алкоголя в неделю для мужчин и до 8 порций для женщин (сколько это будет в напитках разных видов — см. в разделе «Здоровье» на kp.ru);
6) мужской пол — риск сердечно-сосудистых заболеваний у мужчин априори выше;
7) возраст — для женщин старше 50 — 55 лет; для мужчин — от 45 лет, а если есть вышеперечисленные факторы — то уже начиная с 35 лет.
ХОЛЕСТЕРИНОВАЯ БЛЯШКА БЛЯШКЕ РОЗНЬ
— Если я не вхожу в группу высокого или даже среднего риска, это значит, что можно безгранично есть продукты с животными жирами – сливочное масло, жирное мясо и т.д.?
— Вопрос непростой. Когда мы начинаем налегать на продукты, богатые животными жирами, это при современном малоподвижном образе жизни зачастую оборачивается ожирением. Вы получаете как минимум один фактор риска и из более «благополучной» группы переходите в менее благополучную, с более высоким риском. И вообще, нужно признать: регуляция системы выработки и обмена холестерина в организме еще частично остается для ученых загадкой. Мы знаем про нее далеко не все.
— То, что холестериновые бляшки в сосудах вредны и опасны — неоспоримо? Или тоже есть сомнения?
— У человека уже с подросткового возраста начинается повреждение внутренней выстилки сосудов. И атеросклеротические бляшки развиваются с возрастом у подавляющего большинства людей (по сути такие бляшки — скопления холестериновых отложений в местах повреждения сосудов. — Авт.). Однако проблема в том, что бляшки не одинаковы. Они могут быть двух видов: стабильные и нестабильные. И серьезнейший вызов в кардиологии сейчас — научиться определять, вычислять именно нестабильные бляшки.
— В чем их опасность?
— Как минимум половина инфарктов миокарда происходит из-за бляшек, которые не сужают просвет в кровеносных сосудах или сужают его меньше, чем 50%. Такие бляшки имеют тонкую пленочку-покрышку и жидкое ядро, где постоянно идет воспаление. В конце концов покрышка попросту разрывается. На этом месте образуется тромб, он перекрывает просвет сосуда. И все, что ниже по течению крови, начинает отмирать.
ТРЕНИРОВАТЬСЯ ИЛИ НЕ НАПРЯГАТЬСЯ?
— Часто говорят, что аэробные физнагрузки — быстрая ходьба, бег, плавание, езда на коньках — полезны для усиления кровообращения. А если бляшки нестабильные, то, получается, усиление кровотока может ухудшить ситуацию?
— Чисто теоретически – да. Однако если это нагрузки регулярные и разумные (см. ниже «золотую» формулу для расчета пульса. — Авт.), то они дадут положительный эффект. Снизится вес, давление. Также, как правило, идет снижение холестерина. То есть ликвидируются факторы риска, и за счет этого грамотные физнагрузки приносят неоспоримую пользу.
А если заниматься от случая к случаю, да еще в редкие моменты своей явки в спортзал пытаться поставить олимпийский рекорд, то угроза разрыва бляшек и инфаркта действительно ощутимо растет.
НА ЗАМЕТКУ
Как определить безопасную интенсивность физнагрузок
Используйте «золотую формулу» расчета оптимального пульса: 220 минус ваш возраст. Полученную цифру умножаем на 65% — это пульс при умеренной нагрузке; умножаем на 80% — пульс при интенсивной физнагрузке. Если выше — уже чрезмерная нагрузка, неблагоприятная для сосудов и сердца.
ВОПРОС-РЕБРОМ: КОМУ НУЖНЫ СТАТИНЫ?
— Филипп Юрьевич, а что же со статинами? В последнее время идут бурные споры, авторы международного исследования утверждают, что польза таких лекарств очень сомнительна. Кому и для чего их нужно назначать с вашей точки зрения — как исследователя и врача-кардиолога?
— Давайте вспомним: холестерин поступает в наш организм не только с едой, 60 — 70% его вырабатывается в печени, даже если вы сидите на постной диете. Действие статинов заключается, с одной стороны, в том, что тормозится выработка холестерина в печени. В то же время запускается механизм, который превращает уже существующие нестабильные бляшки в стабильные. И это фактически вдвое сокращает риск инфарктов.
— Выходит, если у человека бляшки стабильные и не перекрывают просвет сосудов, то нет показаний для приема статинов? Ведь у этих лекарств серьезные побочные эффекты — от болей в мышцах и суставах до повышения сахара в крови. Когда стоит задача защитить от реальной угрозы, инфаркта с летальным исходом, то подобные «издержки» — меньшее из зол. Есть ли сейчас какие-нибудь разработки, чтобы определить вид бляшек у конкретного пациента?
— Существует внутрисосудистый метод, когда мы заводим в сосуд специальный датчик и с помощью ультразвука или оптической когерентной томографии определяем структуру бляшки.
— Нужно проверять каждую бляшку?
— Да. И датчик, к сожалению, дорогостоящий. Другой подход – компьютерная томография. Кладем пациента в компьютерный сканер и делаем рентгенологическое исследование с контрастом сосудов сердца. Разрешающая способность компьютерных томографов сегодня позволяет рассмотреть, какая это бляшка – стабильная или нестабильная.
Третий подход – по анализу крови. Сейчас он активно развивается. Ведутся очень интересные исследовательские работы по микроРНК, то есть малым молекулам, которые ответственны за воспаление, развитие атеросклероза. По их наличию, концентрации и комбинации пытаются строить диагностические системы для выявления нестабильных бляшек.
— Какие-то из этих методов применяются в России?
— Пока — в минимальном масштабе, только в больших кардиоцентрах, и то как научно-исследовательские работы по большей части. В целом в мире задача определения вида бляшек решается по-разному. В последних международных рекомендациях предлагается вводить компьютерную томографию с контрастом как метод первичной диагностики.
ПОЗДРАВЛЯЕМ!
У «Сеченовки» — юбилей!
В 2018 году Сеченовскому университету, Первому Меду, легендарной «Сеченовке», как его часто называют в народе, исполняется 260 лет. За эти столетия здесь работали, преподавали, лечили, создавали прорывные методы спасения людей и продолжают делать это большинство российских медицинских светил. Среди звезд университета — основатель школы военно-полевой медицины Николай Пирогов; знаменитый хирург, профессор Николай Склифософский; основоположник российской судебной психиатрии Владимир Сербский; основатель системы диспансеризации Николай Семашко; основоположник нейрохирургии Николай Бурденко; основатель школы сердечно-сосудистой хирургии Александр Бакулев. Сейчас среди профессоров «Сеченовки» академик Лео Бокерия, главный трансплантолог Минздрава России академик Сергей Готье, один из ведущих российских хирургов-онкологов, эксперт по опухолям головы и шеи академик Игорь Решетов и многие другие.
«Комсомолка» поздравляет Сеченовский университет и желает новых научно-медицинских прорывов!
304 [TIMESTAMP_X] => 2019-10-28 10:43:57 [IBLOCK_ID] => 21 [NAME] => URL исходной статьи [ACTIVE] => Y [SORT] => 500 [CODE] => source_url [DEFAULT_VALUE] => [PROPERTY_TYPE] => S [ROW_COUNT] => 1 [COL_COUNT] => 30 [LIST_TYPE] => L [MULTIPLE] => N [XML_ID] => 304 [FILE_TYPE] => [MULTIPLE_CNT] => 5 [TMP_ID] => [LINK_IBLOCK_ID] => 0 [WITH_DESCRIPTION] => N [SEARCHABLE] => N [FILTRABLE] => N [IS_REQUIRED] => N [VERSION] => 1 [USER_TYPE] => [USER_TYPE_SETTINGS] => [HINT] => [PROPERTY_VALUE_ID] => 243522 [VALUE] => https://www.kp.ru/daily/26917.4/3963813/ [DESCRIPTION] => [VALUE_ENUM] => [VALUE_XML_ID] => [VALUE_SORT] => [~VALUE] => https://www.kp.ru/daily/26917.4/3963813/ [~DESCRIPTION] => [~NAME] => URL исходной статьи [~DEFAULT_VALUE] => ) —>
Ссылка на публикацию: КП
Источник: www.sechenov.ru