Употребление алкогольных напитков приводит к развитию около 200 болезней, к которым относятся цирроз печени, онкологические заболевания различной локализации, травматизм и заболевания сердечно-сосудистой системы. Высокая смертность при заболеваниях печени обусловлена злоупотреблением алкогольсодержащих напитков, которые приводят к развитию алкогольной болезни печени.
Каждый год в мире регистрируют около 3 млн летальных случаев, причиной которых стал алкоголь. По данным исследований, у каждого второго жителя России старше 18 лет имеются проблемы с алкоголем. Официальная статистика Российской Федерации говорит о том, что алкоголь является одним из факторов смерти среди российского населения (11,9%).
У 47,7% умерших, а это практически половина, причиной стали необратимые изменения во внутренних органах, а несчастный случай явился причиной летальности лишь у 21,7%. К сожалению, большинство умерших были в возрасте от 20 до 50 лет (молодой и активный возраст), что делает данную проблему актуальной в социально-экономическом плане. Для Российской Федерации злоупотребление алкоголем и его последствия – острая проблема, но если сравнивать различные страны по количеству употребления спиртосодержащих напитков, то данная цифра различна для разных стран, наибольшей является в Европе.
Алкогольная болезнь печени. Как лечить алкогольную болезнь печени.
алкогольная болезнь печени
алкоголизм
опросники cage и аудит
1. Балукова Е.В., Успенский Ю.П., Фоминых Ю.А. Поражения печени различного генеза (токсического, лекарственного, дисметаболического): от этиологической гетерогенности к единой унифицированной терапии пациентов // РМЖ. Медицинское обозрение. 2018. № 26(1). С.35-40.
2. Lee YJ., Cho S., Kim SR. Effect of alcohol consumption on kidney function: population-based cohort study. Sci. Rep. 2021. № 11(1) P. 2381-2394.
3. Pimpin L., Cortez-Pinto H., Negro F., Corbould E., Lazarus JV., Webber L. Burden of liver disease in Europe: Epidemiology and analysis of risk factors to identify prevention policies. J. Hepatol. 2018. № 69 (3). P. 718-735.
4. Zdrojewicz Z., Pypno D., Bugaj, B., Cabała K. Alkohol—kiedy z korzyścią dla zdrowia? [Alcohol—when it’s beneficial to your health?]. Polski merkuriusz lekarski: organ Polskiego Towarzystwa Lekarskiego. 2015. № 39(234). P. 347–351.
5. Ferraguti G, Pascale E, Lucarelli M. Alcohol addiction: a molecular biology perspective. Curr. Med. Chem. 2015. № 22(6).
P. 670-684.
6. O’Shea R.S., Dasarathy S., McCullough A.J., Alcoholic liver disease. Hepatology. 2010. № 51(1). P. 307-328.
7. Asrani S.K., Devarbhavi H., Eaton J., Kamath P.S. Burden of liver diseases in the world. J. Hepatol. 2019. № 70 (1). P. 151-171.
8. Полунина Т.Е. Алкогольная болезнь печени. Клинический пример // Медицинский совет. 2020. № 5. С. 48-58.
9. Rocco A., Compare D, Angrisani D., Sanduzzi Zamparelli M., Nardone G. Alcoholic disease: liver and beyond. World J. Gastroenterol. 2014. № 20(40). P. 14652-14659.
Алкогольный гепатит — симптомы, лечение
10. Гао Б., Баталлер Р. Алкогольная болезнь печени: патогенез и новые терапевтические цели // Гастроэнтерология. 2011. № 141. С. 1572–1585.
11. Ивашкин В.Т., Маевская М.В., Павлов Ч.С., Сиволап Ю.П., Луньков В.Д., Жаркова М.С., Масленников Р.В. Клинические рекомендации Российского общества по изучению печени по ведению взрослых пациентов с алкогольной болезнью печени // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2017. №6. С. 20-40.
12. Цуканов В.В., Васютин А.В., Тонких Ю.Л. Современные аспекты ведения пациентов с алкогольной болезнью печени // Фундаментальная и клиническая медицина. 2019. №2. С.78-83.
13. Тарасова Л.В. Алкогольная болезнь печени – наиболее актуальная проблема современной гепатологии // Ремедиум Приволжье. 2016. № 9 (149). С.15-20
14. Мавлитова Л.А., Хлынова О.В. Влияние эссенциальных фосфолипидов и силимарина на структурно-функциональное состояние печени при стеатогепатитах различного генеза // Пермский медицинский журнал. 2015. №32 (2). С. 6-12.
15. Pohanka M. Toxicology and the biological role of methanol and ethanol: Current view. Biomed Pap Med. Fac. Univ. Palacky.
Olomouc. Czech. Repub. 2016. № 160(1). P. 54-63.
16. Le Daré B, Lagente V., Gicquel T. Ethanol and its metabolites: update on toxicity, benefits, and focus on immunomodulatory effects. Drug. Metab. Rev. 2019. № 51(4).
P. 545-561.
17. Всемирная организация здравоохранения. Глобальный отчет о состоянии алкоголя и здоровья, 2011 г.
18. EASL Clinical Practical Guidelines: Management of Alcoholic Liver Disease. J. Hepatol. 2012. № 57. P. 399-420.
19. Thursz M., Gual A., Lackner C., Mathurin P., Moreno C., Spahr L., Sterneck M., Cortez-Pinto H. EASL Clinical Practice Guidelines: Management of alcohol-related liver disease. Hepatol. 2018. № 69. P. 154–181.
20. Маев И.В., Андреев Д.Н., Дичева Д.Т., Абдурахманов Д.Т. Алкогольная болезнь печени: современное состояние проблемы // Терапевтический архив. 2014. № 86(4). С. 108-116.
21. Cамсонов А.А., Плотникова Е.Ю., Никушкина И.Н., Талицкая Е.А., Краснова М.В., Краснов О.А. Алкогольная болезнь печени и алкоголизм – две болезни и одна проблема // Медицинский совет. 2013. № 10. С. 38-41.
22. Шукевич Т.М., Помыткина Т.Е., Мозес К.Б. Алкогольная болезнь печени — ключевые вопросы эпидемиологии и патогенеза заболевания // Медицина в Кузбассе. 2020. №19 (1). С. 5-10.
23. Corrao G., Bagnardi V., Zambon A., La Vecchia C. A Meta-analysis of alcohol consumption and the risk of 15 diseases. Prev. Med. 2004. № 38(5). P. 613-619.
24. Fuster D., Samet J.H. Alcohol Use in Patients with Chronic Liver Disease. N. Engl. J. Med. 2018. № 379(13).
P. 1251-1261.
В современном мире все больше обращает на себя внимание проблема алкоголизма. Стоит отметить, что изучают ее не только в медицинской сфере, но и в экономической, и в социальной. Это связано с тем, что злоупотребление спиртными напитками ведет не только к развитию различных патологий, но и к потере трудоспособности, а, следовательно, к экономической проблеме в государстве. Высокая медико-социальная значимость алкоголизма обусловила высокий интерес к его изучению, а соответственно, появилось большее количество научных публикаций как в отечественной, так и в иностранной литературе.
Цели работы:
– проанализировать научную литературу об актуальности и эпидемиологии алкогольной болезни печени;
– раскрыть значимость проблемы алкоголизма;
– определить факторы риска развития алкогольной болезни печени.
Современные источники информации говорят о том, что на сегодняшний день среди причин нетрудоспособности и ранней смертности у населения высокие позиции занимают хронические заболевания печени. Основной причиной развития данной патологии остается вирусная этиология, но не менее важное значение имеет и невирусная природа. Однако смертность по причине последней, а именно алкогольной этиологии, превысила смертность, обусловленную вирусной этиологией. Ведущими факторами, поражающими печень, остаются: заражение гепатотропными вирусами, а также повреждающее действие ксенобиотиков (в первую очередь алкоголя и лекарственных препаратов) и метаболические нарушения [1].
Всемирная организация здравоохранения в своем отчете указывает на то, что 6% всех смертей в мире (около 3,3 млн смертей) являются результатом чрезмерного употребления алкоголя. Также в своем отчете за 2016 г. ВОЗ говорит о том, что около 43% людей в мире старше 15 лет принимали алкоголь в последний год. В 2013 г. в Корее было проведено обследование здоровья и питания, были получены результаты по употреблению алкоголя – среди мужчин и женщин употребление составило 75,3% и 45,7% соответственно [2].
Прямая связь между смертностью по причине патологии печени и употреблением спиртосодержащих напитков подтверждается практически во всех странах мира.
Официальная статистика Российской Федерации говорит о том, что алкоголь является одним из факторов смерти среди населения России (11,9%). У 47,7% умерших, а это практически половина, причиной стали необратимые изменения во внутренних органах, а несчастный случай стал причиной летальности лишь у 21,7%. К сожалению, большинство умерших были в возрасте от 20 до 50 лет (молодой и активный возраст), что делает данную проблему актуальной в социально-экономическом плане [3].
Основной орган, где происходит метаболизм этанола, – печень. Процесс биотрансформации алкоголя проходит со скоростью 7–10 г в час. Это происходит с участием НАД+ за счет окислительных процессов. Конечный результат – уксусная кислота, которая образуется из ацетальдегида. Был проведен ряд исследований, где определялось токсическое влияние алкогольных напитков не только на печень, но и на весь организм в целом, а также на течение таких заболеваний, как старческое слабоумие, остеопороз и сердечно-сосудистая патология[4].
Взаимосвязь между употреблением алкоголя и смертностью по причине заболеваний печени наглядно показана на рисунке.
Динамика смертности от цирроза печени и потребление алкоголя в Европе [5]
Для Российской Федерации злоупотребление алкоголем и его последствия – острая проблема, но если сравнивать различные страны по количеству употребления спиртосодержащих напитков, то данная цифра различна для разных стран, наибольшая – в Европе (таблица) [6].
Характеристика употребления алкоголя в мире (2010 г.) [7]
Употребление на душу населения, л
Распространенность алкогольной зависимости, %
Западная часть Тихоокеанского региона
Если рассматривать всех пациентов, которые находятся на лечении в стационарах терапевтического профиля, то более 10% пациентов – пациенты с хроническим алкоголизмом и с заболеваниями, к которым он привел.
В г. Москве было проведено тестирование с использованием опросников CAGE и AUDIT среди пациентов гастроэнтерологического профиля. Результаты показали, что практически каждый второй пациент в трудоспособном возрасте (30–56 лет) злоупотребляет крепкими спиртными напитками, среди них 30,1% мужчин и 19,7% женщин [8].
Длительное постоянное употребление крепких спиртных напитков является третьим по счету фактором риска развития заболеваний и инвалидности во всем мире [9].
Употребление алкоголя каждый день в течение 10 лет и более в дозах 60–80 г/день у мужчин и 20 г/день у женщин приводит к тяжелой прогрессирующей форме заболевания печени в 40% случаев [10].
Однако в северной части Италии было проведено обследование 6917 человек, по итогам которого было выявлено, что лишь у 13,5% развилась алкогольная болезнь печени, при этом употребление алкоголя было ежедневным и в очень больших количествах (120 г/л) [11].
Подобное исследование было поведено и в г. Кракове (Польша), где обследовали 443 пациентов с алкоголизмом, проходивших лечение в дезинтоксикационном центре, лишь у 194 (43,8%) была обнаружена патология печени (характер повреждений данные авторы не описывают). Таким образом, нельзя ставить знак равенства между злоупотреблением алкоголем и прогрессированием алкогольной болезни печени (АБП) вплоть до цирроза печени (ЦП) [9].
Необходимо отметить, что в развитии алкогольной болезни печени играют значимую роль не только количество употребляемого алкоголя и длительность, но и еще ряд предрасполагающих факторов. Так, наследственность проявляется в виде полиморфизма генов, которые отвечают за работы фермента алкогольдегидрогеназы; курение сигарет и женский пол – женщины в 2 раза более чувствительны к действию алкоголя, в отличие от мужчин. Связь пола и этанола обусловлена наличием фермента, а именно – для женского пола характерны низкая активность алкогольдегидрогеназы, а также быстрый метаболизм этилового спирта в печени – главном детоксикационном органе нашего организма. Есть еще важная причина, по которой алкогольная болезнь печени развивается у мужчин реже: это вес, а именно большая масса тела, и, следовательно, большее количество воды в организме сильного пола; все это увеличивает распределение алкоголя, снижает его концентрацию в кровеносном русле [12].
Негативное влияние алкоголя на организм человека также зависит от характера и качества питания, недостаточного количества витаминов А и Е в организме. Это связано с тем, что при дефиците питательных веществ восстановительный потенциал клеток печени резко снижен. Отдельно отметим, что при чрезмерном употреблении спиртосодержащих напитков происходит увеличение всасывания и, соответственно, отложения в клетках печени железа. А оно работает как поставщик электронов, тем самым запускаются перекисное окисление липидов и образование свободных радикалов. Данные процессы приводят к большему повреждению мембранного слоя клеток печени.
Также стоит отметить, что прием людьми алкогольных напитков на «голодный» желудок в 2,7 раза повышает риск возникновения алкогольной болезни печени по сравнению с людьми, которые делают это во время приема пищи [13].
Также следует отметить, что сивушные масла, которые содержатся в большом количестве в некачественных спиртных напитках («подпольных» водке, коньяке, виски), приводят к выраженному похмельному синдрому [14].
Стоит отметить и кратность приема спиртных напитков. В исследовании J.S. Tolstrup (2004) было показано, что прием алкоголя в определенном количестве в течение нескольких дней более безопасен, нежели прием этого же объема, но за один раз. Хотя многие доктора утверждают, что редкое употребление алкоголя, даже в больших дозах, менее губительно действует на печень, чем постоянно и в маленьких объемах, объясняя это тем, что в промежутках между употреблением у органа есть время для восстановления [15].
Даже человек без медицинского образования знает о том, что при употреблении крепких спиртных напитков впоследствии возникает алкогольная болезнь печени. Стадии алкогольной болезни печени развиваются последовательно друг за другом, часто наблюдается наложение одной стадии на другую. Болезнь начинается с накопления молекул жира в гепатоцитах – жировая дистрофия печени, или стеатогепатит (алкогольный гепатит). Происходят процесс некроза (отмирание) клеток печени и замещение их соединительной тканью (рубцевание) – данный процесс приводит к развитию фиброза, это вторая стадия алкогольной болезни печени. Прогрессирование фиброзообразования приводит к нарушению архитектоники органа и развитию цирроза печени [4].
Но на сегодняшний день появилось много данных о том, что алкогольную болезнь следует рассматривать как системное заболевание, так как, кроме печени, в процесс вовлекаются все органы желудочно-кишечного тракта, эндокринная, иммунная системы, кости, скелетные мышцы, периферическая и центральная нервная система, сердечно-сосудистая система. И самое важное, что происходит сбой в работе всех этих систем. Данные функциональные нарушения появляются на первых этапах развития болезни, еще когда нет серьезных значимых и необратимых изменений в печеночной ткани [16].
Уже в 1878 г., еще при Фридрейхе, говорилось о нежелательном пагубном действии алкоголя на все органы и системы, а именно уделялось внимание действию алкоголя на поджелудочную железу. Так как установить чрезмерный прием спиртных напитков тяжело, а также нет классификации панкреатита по этиологии, прием алкоголя и развитие болезни связывают редко. Если сравнивать частоту воспаления поджелудочной железы у алкоголиков и у трезвенников, то частота его развития в 4 раза выше у первых, чем у вторых.
Ученые отмечают, что дозозависимый эффект воздействия спиртных напитков на железу имеет место, но развитие панкреатита и прием алкоголя не связаны линейно. В практике данная кривая имеет ровную форму, но до порогового значения, а затем заметно растет с увеличением количества потребления алкоголя [16, 17].
ВОЗ в 2011 г. сообщила о том, что в результате употребления алкоголя в организме могут развиваться минимум 60 основных, известных медицине, системных заболеваний [18, 19].
Полное прекращение употребления алкоголя может положительно повлиять на течение заболевания, а именно процесс фиброзообразования может носить обратимый характер, особенно велик шанс на начальных этапах, но не исключается обратимость и на развернутых стадиях. Но ученые показывают, что далеко не всегда удается остановить данный процесс и избежать осложнений, приводящих к летальному исходу. Данный факт обусловлен тем, что пациенты лишь на последних стадиях обращаются к врачам по причине отсутствия отличительных признаков заболевания, а также наличия психологического барьера у алкоголиков.
У врачей остро встает вопрос на ранних стадиях заболевания по поводу лечения пациента: рекомендовать только отказ от употребления спиртных напитков или же стоит сразу, возможно, на самых первых приемах, назначить лекарственные препараты. Но стоит помнить, что больные с алкогольной зависимостью не всегда полностью прекращают употребление спиртных напитков, лишь 1/3 слушают и полностью придерживаются рекомендаций врача, 1/3 уменьшают употребление наполовину, а еще 1/3 продолжают злоупотреблять алкоголем [20, 21].
Также отметим, что лишь у 8–20% людей, которые употребляют крепкие спиртные напитки, развивается цирроз печени. Было проведено наблюдение продолжительностью 12,7 года за пациентами с алкогольным стеатозом, в результате развитие цирроза отмечено лишь у 22% больных. Это еще раз подтверждает, что цирроз печени не 100%-ный конечный результат алкогольной болезни печени [22].
Это наглядно показывает и исследование, которое было проведено в 1999–2001 гг. в США, в результате которого было получено, что лишь 44% циррозов печени – исход алкогольной болезни печени [23, 24].
Также необходимо отметить, что проблема алкоголизма с каждым годом молодеет. Все больше людей трудоспособного возраста становятся инвалидами по причине употребления алкоголя. Основной причиной гастроэнтерологических летальных исходов в Российской Федерации остается чрезмерное употребление спиртных напитков. Следовательно, борьба с алкоголизмом и алкогольной болезнью печени требует все больших сил как со стороны общества, так и со стороны медицинских работников, а именно врачей, в области предупреждения развития болезни и лечения.
Алкоголизм и, как следствие, алкогольное поражение организма – «болезнь» современного общества, а не только медицины. И для решения данной глобальной проблемы нужно создавать фундаментальные медико-социальные программы.
Источник: science-education.ru
Алкогольная болезнь печени
Раздел только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!
Р.И. ЯГУДИНА, проф., д.ф.н., зав. кафедрой организации лекарственного обеспечения и фармакоэкономики и зав. лабораторией фармакоэкономических исследований
Е.Е. АРИНИНА, к.м.н., ст.н.с. лаборатории фармакоэкономических исследований Первого МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России
Отличительной особенностью АБП является четкая дозозависимость, т.е. это заболевание обусловлено количеством употребляемого алкоголя, вне зависимости от формы злоупотребления спиртным. Основными факторами риска развития АБП являются:
— «опасные дозы» этанола (дозы алкоголя в пересчете на этанол, длительность, характер злоупотребления). Развитие АБП не зависит от разновидности употребляемых алкогольных напитков — при расчете суточной дозы пересчет проводится на количество выпитого этанола в сутки. Безопасной дозой этанола, по данным ВОЗ, принято считать ежедневное употребление 30—60 г для мужчин и 20—40 г для женщин, критическим уровнем — 60— 120 г и 40—80 г соответственно. Наиболее опасен ежедневный прием алкоголя;
— генетическая предрасположенность (высокая активность фермента алкогольдегидрогеназы и низкая активность ацетальде-гиддегидрогеназы). Алкогольдегидрогеназа (АДГ) кодируется пятью локусами четвертой хромосомы. При преобладании более активного изофермента (АДГ2) происходит усиленное образование токсичного ацетальдегида (наиболее характерно для монго¬лоидной расы). Ацетальдегиддегидрогеназа (АлДГ) в свою очередь кодируется четырьмя локусами на четырех различных хромосомах. Наличие аномального аллеля АлДГ2 * 2 также приводит к избыточному накоплению ацетальдегида;
— частое применение препаратов, метаболизирующихся в печени (парацетамол, ацетилсалициловая кислота, противотуберкулезные, антиретровирусные, противоопухолевые и психотропные ЛС и др.);
— вирусные гепатиты. Инфицирование организма вирусами гепатитов В и С усугубляет течение АБП;
— дефицит веса или ожирение. Неполноценность питания, снижение аппетита, нарушение абсорбции пищевых веществ — все это приводит к дефициту белков и витаминов, увеличивающему риск поражений печени на фоне злоупотребления спиртным.
Механизмы развития
Выделяют несколько векторов отрицательного влияния алкоголя на печень:
— прямое гепатотоксичное воздействие самого этанола. Алкоголь как слабополяризованный растворитель может растворять фосфатидилхолин и другие фосфолипиды мембран гепатоцитов, а также мембран митохондрий. Именно повреждение митохондрий лежит в основе жировой дистрофии печени,т.к. эти клеточные элементы в условиях алкогольной интоксикации теряют способность метаболизировать триглицериды;
— токсическое действие ацетальдегида. Ацетальдегид является крайне токсичным для клеток печени. Лишь небольшая часть образующегося ацетальдегида покидает печень. Основное его количество остается в гепатоцитах и приводит к разрушению плазматических мембран путем деполимеризации белков. Ацетальдегид активирует клетки, синтезирующие коллаген. Именно этим объясняется развитие фиброза печени при алкогольной интоксикации;
— задержка белков и воды в гепатоцитах. Алкоголь подавляет секрецию из гепатоцитов вновь синтезированных белков, что приводит к накоплению белка, а вслед за этим и воды. Это частично объясняет развитие у больных алкоголизмом гепатомегалии — т.е. увеличения печени до таких размеров, что она начинает прощупываться ниже реберного края.
Клиническая картина АБП зависит от стадии и тяжести заболевания. Самой частой формой АБП, встречающейся у 60% больных алкоголизмом, является жировая дистрофия печени (стеатоз). Морфологически она характеризуется отложением жира в гепатоцитах в виде крупных капель. Основной признак стеатоза — гепатомегалия, которая на этой стадии не превышает 3-4 см. Выраженные клинические проявления при этом в большинстве случаев отсутствуют, а
часто наблюдаемые тошнота, горечь во рту, неустойчивый стул обычно обусловлены не стеатозом, а недавним употреблением алкоголя. На этой стадии АБП полностью обратима при условии воздержания от алкоголя. Продолжение же употребления алкоголя чревато более серьезными последствиями для печени. В частности, к ним относятся острый и хронический гепатит; при этом последняя патология часто прогрессирует с исходом в цирроз печени — осложнение, развивающееся у 10-20% лиц, злоупотребляющих спиртным.
Также гепатопротекторы предотвращают повреждение клеток печени продуктами распада. Применение гепатопротекторов при АБП (реже монотерапия, чаще — комплексное использование различных препаратов) является обоснованным с точки зрения механизмов патогенеза данной патологии. Важным фактором является отсутствие выраженной токсичности у препаратов этой группы и небольшое число побочных эффектов даже при грубом поражении паренхимы печени.
Эссливер форте не только способствует регенерации клеток печени, но и стабилизирует физико-химические свойства желчи. В этом препарате ЭФЛ дополнены витаминами Б1, В2, В6, В12, Е и никотиновой кислотой. Следует отметить, что при АБП терапию Эссливером форте можно проводить до 6 месяцев без риска развития гипервитаминоза.
В составе препарата Эслидин наряду с ЭФЛ содержится незаменимая аминокислота метионин. Необходимый для синтеза холина, метионин увеличивает образование этой неотъемлемой части ЭФЛ, тем самым повышая уровень эндогенных (внутренних) фосфо-липидов и уменьшая отложение в печени нейтрального жира. Метионин также необходим для обезвреживания ксенобиотиков (включая этанол). При атеросклерозе метионин снижает концентрацию холестерина и повышает концентрацию фосфолипидов крови. При приеме Эслидина метионин и ЭФЛ усиливают действие друг друга, являясь источником эндогенных и экзогенных фосфолипидов соответственно.
Урсосан — это: препарат выбора для патогенетической терапии широкого спектра заболеваний печени и желчевыводящих путей с воздействием на максимальное число звеньев патогенеза эффективный и безопасный препарат с европейским качеством, представленный в РФ компанией-производителем и отвечающий стандартам качества ЕС препарат с многолетним опытом применения, имеющий большую доказательную базу зарубежных и отечественных исследований, включен в перечень льготных лекарственных средств Федеральной программы ОНЛС/ДПО с 2004 года.
В комплексной фармакотерапии АБП используются вспомогательные препараты — энтеросорбенты.
Кроме того, глицирризиновая кислота обладает противовирусным действием, блокируя проникновение вирусов в клетки, проявляет антиоксидантные свойства. Препарат применяется при острых гепатитах, при купировании алкогольного абстинентного синдрома. Однако улучшение состояния печени и снижение симптомов интоксикации отмечается не у всех больных.
Кроме того, при применении препарата необходим очень тщательный контроль состояния больных с явлениями аутоиммунной агрессии. Как правило, длительность курсового применения Фосфоглива составляет 1 месяц. Препараты на основе силимарина Силимарин представляет собой смесь изомерных флавоноидов расторопши пятнистой с преобладанием силибинина.
Биофлавоноиды активируют синтез белков и ферментов в гепатоцитах, улучшают обмен веществ в клетках, результатом чего является нормализация белоксинтетической и липотропной функции печени, стабилизируют мембраны клеток печени, замедляя поступление в них токсических продуктов метаболизма, улучшают показатели иммунологической реактивности организма. Кроме этого, силимарин за счет снижения повышенного уровня трансаминаз в сыворотке крови ингибирует дистрофические и потенцирует регенеративные процессы в печени. Препятствуя накоплению гидроперекисей липидов, препараты расторопши уменьшают степень повреждения клеток печени (антиоксидантный эффект). В рамках лечения АБП препараты силимарина,
Еще больше действующих веществ содержится в препарате Сибектан: здесь с экстрактом расторопши соседствуют экстракты пижмы, зверобоя и листьев березы. Благодаря такому составу Сибектан проявляет гепатопротекторное, мембраностабилизирующее, регенерирующее, антиоксидантное и желчегонное действие. Он нормализует липидный и пигментный обмен, усиливает детоксикационную функцию печени, тормозит процессы липопероксидации в печени и нормализует моторику кишечника.
Препараты, содержащие флавоноиды других растений
Из представителей этой категории ЛС довольно широкое применение получили препараты на основе экстракта листьев артишока. Основное гепатопротекторное и желчегонное действие этого вещества обусловлено наличием в его составе фенольного соединения цинарина в сочетании с фенолокислотами (кофейной, хлорогеновой и др.). Кроме них артишок содержит каротин, витамины С, В1, В2, что немаловажно, поскольку при АБП отмечается острый дефицит этих витаминов. Экстракт артишока влияет на функциональную активность печеночных клеток, стимулирует выработку ферментов; этим объясняется влияние ЛС на липидный обмен, повышение антитоксической функции печени. Кроме того, артишок снижает уровень холестерина в крови при исходной гиперхолестеринемии, оказывает желчегонное действие за счет умеренного холеретического и слабого холекинетического эффекта.
Обычно экстракт артишока назначают для приема внутрь курсом в 10-20 дней (ежемесячно): с этой целью могут использоваться таблетированные формы (Хофитол, Экстракт артишока), а также оральный раствор Хофитола. При необходимости экстракт артишока может вводиться внутримышечно или внутривенно (Хофитол) в течение 8-15 дней.
Другим известным препаратом рассматриваемой подгруппы является Лив 52, который содержит ряд лекарственных растений, широко используемых в народной индийской медицине (экстракты каперсы колючей, кассии западной, паслена черного, тамарикса двудомного, терминалии и тысячелистника обыкновенного). При приеме внутрь капсулы Лив 52 защищают паренхиму печени от токсических агентов, усиливают внутриклеточный обмен веществ и стимулируют регенерацию. Курс лечения препаратом составляет в среднем 3 недели.
Вспомогательные средства
В заключение отметим, что в комплексной фармакотерапии АБП наряду с гепатопротекторами может использоваться ряд вспомогательных препаратов — энтеросорбентов, действие которых направлено на очищение организма от продуктов распада алкоголя, токсических веществ.
К этой группе относятся препараты активированного угля и более современные сорбенты — Энтеросгель, Фильтрумсти, Белый Уголь и др. Прием селективного энтеросорбента Энтерос-гель показан при острой и хронической алкогольной интоксикации, т.к. препарат обладает выраженными сорбционными и детоксикационными свойствами. В просвете ЖКТ Энтеросгель связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, включая этанол, алколоиды, токсины и т.д.
Препарат сорбирует также продукты обмена веществ организма при АПБ, в т.ч. избыток билирубина, мочевины, холестерина, липидных комплексов, а также метаболиты, ответственные за развитие эндогенного токсикоза. Энтеросгель не влияет на всасывание витаминов и микроэлементов, способствует восстановлению нарушенной микрофлоры кишечника и не влияет на его двигательную функцию. Следует помнить, что Энтеросгель необходимо принимать внутрь за 1-2 часа до приема пищи (или приема других ЛС при АПБ) или после еды.
Схема в приложении
Источник: remedium.ru
Алкогольная болезнь печени
Из всех пищевых продуктов, употребляемых человеком, наиболее часто к возникновению зависимости приводит алкоголь, что прослеживается во всем мире, особенно в странах Европы и США. Менее зависимы от алкоголя народы Азии, за исключением японцев. Существует прямая связь между алкогольной зависимостью и повреждением печени: злоупотребление алкоголем ведет к развитию алкогольной болезни печени (АБП), которая проявляется тремя основными формами — стеатозом, гепатитом и циррозом.
Алкоголь относят к прямым гепатотоксичным агентам и его опасные и безопасные дозы уже давно определены. Вместе с тем прямой корреляции между степенью поражения печени и количеством принимаемого алкоголя не выявлено.
Большинство исследователей считают, что прием 40-80 г этанола в день на протяжении 10-12 лет вызывает риск развития АБП. Однако от тяжелых поражений печени — гепатита и цирроза — страдает менее 50% лиц, употребляющих алкоголь в опасных дозах. Это свидетельствует о том, что в патогенез алкогольной болезни помимо прямого токсического эффекта этанола вовлечены наследственные факторы и воздействие окружающей среды.
Метаболизм алкоголя
В метаболизме алкоголя участвует несколько ферментативных систем (рис. 1), конвертирующих этанол в ацетальдегид: желудочная фракция алкогольдегидрогеназы (АДГ), печеночная фракция АДГ и система этанолового микросомального окисления, локализованная в области цитохрома Р-450 2Е1. Далее ацетальдегид альдегиддегидрогеназой (АЛДГ) метаболизируется в ацетат.
Печень представляет собой основной орган, где осуществляется метаболизм этанола. Однако выявление желудочной фракции АДГ дает основание считать желудок первым органом, в котором происходит окисление этанола. В желудке лимитируется количество алкоголя, проникающее в печень с портальным кровотоком, что потенциально предупреждает ее алкогольное повреждение.
Известно, что активность желудочной АДГ у женщин в сравнении с мужчинами снижена, как и у лиц обоего пола, злоупотребляющих алкоголем. Некоторые лекарственные препараты (аспирин, антагонисты H2-гистаминовых рецепторов) также уменьшают активность желудочной фракции АДГ. Несмотря на эти факты, значение желудочной АДГ и самого желудка в метаболизме этанола находится в стадии исследования.
Формы алкогольной болезни печени
Существуют три основные формы алкогольной болезни печени: стеатоз, гепатит и цирроз. Некоторыми авторами выделяется также перивенулярный фиброз, который, минуя стадию гепатита, может способствовать формированию цирроза печени. При длительном систематическом употреблении алкоголя образуются свободные радикалы, которые поддерживают воспалительный процесс и вызывают повреждение ткани печени через перекисное окисление липидов. Употребление этанола повышает способность эндотоксинов проникать через кишечную стенку в кровоток. Попадая в печень, они активируют купферовские клетки, высвобождающие, в свою очередь, цитокины для регуляции воспалительного процесса.
При употреблении алкоголя повышается уровень цитокинов, что приводит к прогрессированию алкогольного гепатита. В формировании конечной стадии АБП — цирроза — принимают участие ацетальдегид, цитокины и стеллатные клетки, взаимодействующие друг с другом. В нормальных условиях такие клетки накапливают запасы витамина А. При активации цитокинами или ацетальдегидом они претерпевают ряд структурных изменений, теряют запасы витамина А и начинают продуцировать фиброзную ткань. Разрастание фиброзной ткани вокруг сосудов приводит к их констрикции и нарушению доставки кислорода к гепатоцитам. Систематическое употребление алкоголя снижает активность АЛДГ и повышает уровень его основного токсического метаболита — ацетальдегида.
Диагностика АБП
Для распознавания АБП очень важно знать, как долго и в каких количествах принимается алкоголь. Практические врачи даже после тщательной беседы с пациентом могут выявить приблизительно 25% алкоголиков, остальные стараются скрыть свою зависимость. Помочь в данной ситуации могут специальные тесты, самым распространенным из которых является CAGE-вопросник (см. приложение № 1).
Ответ «да» на два или более вопроса считается позитивным тестом и свидетельствует о скрытой алкогольной зависимости у данного пациента. Специалистами ВОЗ разработан тест «идентификация расстройств, связанных с употреблением алкоголя» (см. приложение № 2). Позитивным данный тест считается при положительном ответе на 8 и более вопросов из 10.
Лечение
Основной принцип лечения АБП — воздержание от употребления алкоголя. При выполнении этого требования на стадии стеатоза и гепатита возможно обратное развитие патологического процесса. Поскольку верифицировать абстиненцию довольно сложно, в данной ситуации поможет исследование концентрации бедного углеводами трансферрина.
Питание больных АБП должно быть полноценным, его калорийность — 25-35 ккал и 1-1,25 г белка на 1 кг идеальной массы тела в день. Для пациентов с острой энцефалопатией количество белка ограничивается до 20 г в день до улучшения состояния с постепенным увеличением его содержания в пищевом рационе как минимум до 0,5 г/кг в день. Для больных, находящихся в коме или продолжающих употреблять алкоголь до развития комы, белки на некоторое время полностью исключаются.
Кортикостероиды используются только в случаях тяжелого алкогольного гепатита либо у пациентов с энцефалопатией для снижения летальности.
S-аденозилметионин (гептрал, фирма «Knoll», Германия) представляет собой природное вещество, которое входит в состав различных тканей организма и играет ключевую роль в метаболизме печени. В организме S-аденозилметионин образуется из метионина с использованием АТФ при участии фермента S-аденозилметионинсинтетазы.
Данное соединение улучшает функцию гепатоцитов за счет увеличения текучести мембран через реакцию трансметилирования и повышает продукцию антиоксидантов (например, цистеина и глютатиона). В результате этих эффектов повышается элиминация свободных радикалов и других токсических метаболитов из гепатоцитов. Клинические исследования свидетельствуют о том, что использование гептрала в лечении АБП повышает уровень глютатиона в ткани печени , а также положительно влияет на выживаемость этих пациентов (особенно при тяжелых формах болезни). У больных алкогольным циррозом печени классов А и В (по классификации Чайлд-Пью) применение гептрала приводит к снижению летальности с 29 до 12%.
Гептрал обладает антинейротоксическим эффектом, что очень важно в лечении АБП, так как ацетальдегид проходит через гематоэнцефалический барьер. Другой актуальный аспект применения гептрала связан с тем, что злоупотребление алкоголем сочетается с эмоциональными проблемами, которые могут проявляться симптомами общей депрессии и аффективными расстройствами. Депрессия может приводить к усилению злоупотребления алкоголем, образуя порочный круг. Благоприятное воздействие гептрала у таких больных обусловлено его антитоксическими свойствами и антидепрессивной активностью.
Гептрал вначале назначают парентерально по 5-10 мл (400-800 мг) внутривенно или внутримышечно в течение 10-14 дней, а затем по 400-800 мг (1 -2 таблетки) 2 раза в день. Продолжительность курса лечения — в среднем 2 мес. Препарат не следует назначать при азотемии и в первые 6 мес беременности.
Эссенциальные фосфолипиды (эссенциале Н) — очищенная смесь полиненасыщенных фосфолипидов (преимущественно фосфатидилхолина), полученных из соевых бобов. Перспективное направление использования препарата основано на его способности предупреждать трансформацию стеллатных клеток в коллаген-продуцирующие клетки и повышать активность коллагеназы. Кроме того, он уменьшает степень окислительного стресса и способствует разрушению коллагена. В эксперименте на бабуинах показана способность полиненасыщенных фосфолипидов предотвращать развитие фиброза и цирроза печени. Исследования в этом направлении продолжаются.
Трансплантация печени — единственный эффективный метод лечения терминальных стадий ее поражения, в том числе АБП. В США среди пациентов, подвергающихся трансплантации печени, больные с терминальной стадией АБП составляют приблизительно 27%. Инфицирование их вирусом гепатита С не оказывает принципиального влияния на выживаемость после указанной операции. Необходимым условием трансплантации является 6-месячный срок абстиненции перед ее проведением. По разным донным, от 10 до 80% больных после трансплантации печени возвращаются к употреблению алкоголя.
Другие направления в лечении АБП
Анаболические стероиды — изменяют синтез нуклеиновых кислот и белков. У истощенных пациентов указанные средства в качестве дополнения к диетотерапии могут продлить сроки выживаемости. Однако они отличаются потенциальной гепатотоксичностью и должны применяться с большой осторожностью.
Колхицин — имеет свойство уменьшать вызванные алкоголем воспалительный ответ и отложение коллагена в печени. В одном из клинических исследований показано достоверное увеличение продолжительности жизни с 3,5 года у пациентов контрольной группы до 11 лет у леченных колхицином больных с обратным развитием фиброзной ткани, что было подтверждено повторными биопсиями.
Силимарин — активный ингредиент расторопши пятнистой (остропестрой) — обладает способностью к нейтрализации свободных радикалов и иммуномодуляции. Улучшает функциональные печеночные тесты и гистологическую картину ткани печени у больных АБП. Кроме того, препятствует перекисному окислению липидов и пролиферации лимфоцитов.
Инсулин и глюкагон — в эксперименте на животных способствуют нормализации печеночных ферментов. Вместе с тем существующая опасность гипогликемии резко ограничивает активность в ходе дальнейших исследовании в этом направлении.
Д-пеницилламин — уменьшает фиброгенез и предупреждает прогрессирование АБП. У пациентов с алкогольным гепатитом использование препарата способствует уменьшению гепатоцеллюлярного некроза и отложения коллагена. Необходимы дальнейшие исследования эффективности данного лекарственного средства.
Пропилтиоурацил — способен уменьшать потребность гепатоцитов в кислороде и снижать степень гипоксии в перивенулярной зоне больных АБП. Также требуются дальнейшие исследования.
Налтрексон — антагонист опиоидных рецепторов — изучается в аспекте воздействия на ментальный статус больных с алкогольной зависимостью.
Заключение
Алкогольная болезнь печени — проблема не только здравоохранения, но и всего общества. Для ее решения необходимы фундаментальные медико-социальные программы. Залогом успеха является лечение алкогольной зависимости, так как на любой стадии болезни абстиненция приводит к улучшению ее течения.
К сожалению, на поздних стадиях АБП может прогрессировать даже при воздержании от приема алкоголя. Материальные затраты на лечение таких пациентов очень велики. Так, в 1993 г. в США на лечение пациентов с разными формами АБП израсходовано 2,5 млрд долларов, 60% из которых составили затраты на больных циррозом печени. Поиск новых лекарственных веществ и лечебных схем для больных АБП продолжается.
Источник: medafarm.ru